Doenças ocupacionais em trabalhadores das unidades do Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte, MG

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade de Medicina
Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública Vanessa das Graças José Ventura
DOENÇAS OCUPACIONAIS EM TRABALHADORES DAS UNIDADES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE, MG.
Belo Horizonte 2015

Vanessa das Graças José Ventura
DOENÇAS OCUPACIONAIS EM TRABALHADORES DAS UNIDADES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE, MG.
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para obtenção do título de mestre em Saúde Pública. Orientadora: Profa. Dra. Ada Ávila Assunção Coorientadora: Profa. Dra. Mery Natali Silva Abreu
Belo Horizonte – MG 2015

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor: Prof. Jaime Arturo Ramírez Vice-Reitora: Profa. Sandra Regina Goulart Almeida Pró-Reitor de Pós-Graduação: Prof. Rodrigo Antônio de Paiva Duarte Pró-Reitor de Pesquisa: Profa. Adelina Martha dos Reis
FACULDADE DE MEDICINA Diretor: Prof. Tarcizo Afonso Nunes Chefe do Departamento de Medicina Preventiva e Social: Prof. Antônio Thomáz G. da Matta Machado
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Coordenadora: Profª. Sandhi Maria Barreto Sub-Coordenadora: Profª. Ada Ávila Assunção Colegiado: Profª. Ada Ávila Assunção Profª. Sandhi Maria Barreto Profª. Eli Iola Gurgel Andrade Profª. Mariângela Leal Cherchiglia Prof. Mark Drew Crosland Guimarães Profª. Cibele Comini César Profª. Maria Fernanda Furtado de Lima e Costa Prof. Francisco de Assis Acurcio Profª. Eliane Costa Dias Macedo Gontijo Profª. Valéria Maria de Azeredo Passos Flávia Soares Peres (Representante Discente) Laura Monteiro de Castro Moreira (Representante Discente)

ATA DE DEFESA

DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO

DEDICATÓRIA
Ao meu Senhor e Salvador Jesus. “Porque dEle, por Ele e para Ele, são todas as coisas;
glória, pois, a Ele eternamente”. Romanos 11.36 À minha família preciosa,
especialmente meu marido Claiton e meus filhos Gustavo, Rafael e Beatriz.

AGRADECIMENTOS
À professora Ada Ávila Assunção pelas críticas e sugestões que contribuíram muito para o aperfeiçoamento do trabalho.
À professora Mery Natali Silva Abreu pelos preciosos ensinamentos em Estatística.
Aos colegas de pós-graduação pela amizade e convivência.
À equipe do DAST (Departamento de Assistência à Saúde do Trabalhador) da UFMG e da FASEH (Faculdade de Ciência e Ecologia Humana) por compreenderem minhas necessidades especiais nos últimos dois anos.
Aos meus amigos, especialmente a Danielle Falci e a Kammilla Araújo, pelo incentivo e apoio sempre presentes.
Aos amigos da Redenção pelas orações que me sustentaram em muitos momentos.
À minha sogra Eugênia e minha cunhada Mônica pelo auxílio que me possibilitou dedicar um pouco mais aos estudos.
Aos meus irmãos, Júnior e Alexandre, pelo amor e incentivo.
À minha irmã, Patrícia, pela disponibilidade espontânea e alegre em me ajudar. Esse amor manifesto tem sido fundamental em minha vida.
Ao meu pai por me incentivar e acreditar no meu potencial, mesmo quando quase ninguém acreditava.
À minha mãe pelo amor e carinho comigo e com meus filhos. Sem você eu nunca teria conseguido...
Aos meus filhos Gustavo, Rafael e Beatriz pela alegria imensurável que trazem à minha vida.

Ao meu marido Claiton, meu amor, minha alegria, por me incentivar e ajudar de muitas maneiras. Você é um grande presente de Deus. Seu amor, apoio e presença incondicionais me fazem te amar cada dia mais.
À Deus, meu amor maior, porque tem enchido de amor e graça todos os dias da minha vida mesmo sem nenhum merecimento.
Aleluia! Deem graças ao Senhor porque ele é bom;
o seu amor dura para sempre. Salmos 106.1

A lição já sabemos de cor, só nos resta aprender (BASTOS; GUEDES, 1979).

RESUMO
Introdução: Trabalhadores da saúde tem missão essencial na sociedade, pois cuidam dos indivíduos e de suas comunidades, contribuindo para melhorar a qualidade de vida e saúde da população. Trabalhadores da saúde são todos aqueles que atuam nos sistemas de saúde. Podem ser classificados em provedores e profissionais de apoio e gestão. O primeiro grupo é constituído por profissionais cuja natureza da tarefa é a de promover ou recuperar a saúde. O grupo de apoio e gestão é formado por aqueles que atuam na administração, informação, contabilidade, abastecimento, limpeza e outras atividades necessárias para o bom funcionamento da unidade de saúde. As atividades desenvolvidas pelos trabalhadores da saúde podem oferecer riscos para a sua própria saúde e contribuir para a ocorrência de doenças ocupacionais. Tais doenças levam a prejuízos para o serviço prestado e consequentemente prejuízos para toda a sociedade. Em virtude do número de trabalhadores acometidos e do impacto social causado, as doenças ocupacionais são reconhecidas como problema de saúde pública. Objetivos: 1) estimar a prevalência de doenças ocupacionais em trabalhadores da SMSA-BH (Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte); 2) identificar os fatores associados a essas doenças, com interesse particular em verificar a influência das características relacionadas às condições do trabalho. Metodologia: Estudo transversal de uma amostra aleatória estratificada de 1.768 de um universo de 13.602 trabalhadores da SMSA-BH. Foi utilizado um questionário de múltipla escolha para autopreenchimento que contemplou características sociodemográficas, do emprego e do trabalho. Demanda física e aspectos psicossociais do trabalho foram mensurados por meio do JCQ (Job Content Questionnaire). O autorrelato foi critério para definição de doença ocupacional. O modelo de regressão logística binária foi utilizado para verificar possíveis associações e para estimar sua magnitude. Considerou-se um nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%. A adequação do modelo foi verificada por meio do Teste Hosmer-Lemeshow. Em seguida, foram calculados o poder de predição e as probabilidades de doença ocupacional de acordo com o modelo final. Resultados: A taxa de resposta do questionário foi de 80,2%. A prevalência de doença ocupacional identificada foi de 9,1%, sendo predominante as doenças musculoesqueléticas (67,3%) e psiquiátricas (14,0%). Os fatores positivamente

associados à doença ocupacional foram: maiores idade (40-49 anos – RC 1,75, IC 1,05-2,93; 50-59 anos – RC 1,77, IC 1,01-3,11; maior 60 anos – RC 3,55, IC 1,578,05), antiguidade no serviço público maior que 8 anos e 10 meses (RC 3,25, IC95% 2,01-5,23), alta demanda física (RC 2,09, IC 1,44-3,04) e alta demanda psicológica do trabalho (RC 1,89, IC 1,29-2,77). Pertencer ao grupo de provedores foi negativamente associado à doença ocupacional (RC 0,65, IC 0,45-0,94). O teste de Hosmer-Lemeshow mostrou boa adequação do modelo e o poder de predição foi de 90,6%. A menor probabilidade de doença ocupacional calculada foi identificada no grupo de até 39 anos, antiguidade no serviço público menor que 8 anos e 10 meses e com baixas demandas física e psicológica e a maior foi identificada no grupo com mais de 60 anos, antiguidade no serviço público maior que 8 anos e 10 meses e com altas demandas física e psicológica. Conclusão: A associação ente maiores idades e antiguidade no serviço público com doença ocupacional não foi surpeendente. Provavelmente, coincidem efeitos sinérgicos entre envelhecimento e maior tempo de exposição a fatores de risco resultando em maior risco de doenças ocupacionais. A associação com função administrativa não era esperada. É plausível supor um viés provocado pela readaptação funcional dos provedores que passaram a ocupar a função administrativa. Tal possibilidade não foi possível de ser avaliada no âmbito deste estudo. A associação entre alta demana física e alta demanda psicológica e doença ocupacional é condizente com dados da literatura e com a natureza do trabalho em saúde. As tarefas nos estabelecimentos de saúde podem exigir dos profissionais a posições extremas, longas caminhadas, levantamento de peso que caracterizam as altas demandas físicas. Além disso, os trabalhadores da saúde são expostos a situações de volume excessivo de trabalho, responsabilidade, decisão sob pressão temporal e contato com situações agudas que caracterizam a alta demanda psicológica. Os resultados confirmam a associação das condições de trabalho com doenças ocupacionais. Sugere-se a adoção de medidas visando diminuir o estresse principalmente para aqueles que percebem elevadas demandas física e psicológica das tarefas no trabalho. Palavras-chave: Saúde dos trabalhadores, SUS (Sistema Único de Saúde), Doença ocupacional, Pessoal da saúde.

ABSTRACT
Introduction: Health personnel have essential mission in society, for care of individuals and their communities, helping to improve the quality of life and health. Health workers are those who work in health systems. They can be classified into providers and support and management professionals. The first group consists of professionals whose nature of the task is to promote or restore health. The support group and management is made up of those who work in management, information, accounting, supply, cleaning and other activities necessary for the proper functioning of the health unit. The activities developed by health workers can offer risks to their own health and contribute to the occurrence of occupational diseases. These diseases lead to damage to the service provided and consequently losses for society. Because of the number of affected workers and the social impact, occupational diseases are recognized as a public health problem. Objectives: 1) to estimate the prevalence of occupational diseases in workers SMSA-BH (Department of Health of the Local Government of the City of Belo Horizonte); 2) identify the factors associated with these diseases, with particular interest in checking the influence of characteristics related to labor conditions. Methods: Cross-sectional study of a stratified random sample of 1.768 of a universe of 13.602 workers SMSA-BH. One multiple choice questionnaire for self-fulfillment which included sociodemographic characteristics, employment and labor was used. Physical demands and psychosocial aspects of the work were measured by the JCQ (Job Content Questionnaire). The self-report was criterion for defining occupational disease. The binary logistic regression model was used to investigate possible associations and to estimate its magnitude. It was considered a significance level of 5% and 95% confidence interval. The adequacy of the model was verified by the Hosmer-Lemeshow test. Then, they calculated the prediction power and the probability of occupational disease according to the final model. Results: The questionnaire response rate was 80.2%. The prevalence of identified occupational disease was 9.1%, with predominant musculoskeletal diseases (67.3%) and psychiatric (14.0%). Factors positively associated with occupational disease were higher age (40-49 years old - OR 1.75, CI 1.05-2.93; 50-59 years old - OR 1.77, CI 1.01-3.11; most 60 years old - OR 3.55, CI 1.57-8.05), seniority in greater public service than 8 years and 10 months (OR 3.25, 95% CI 2.01-5.23), high physical

demand (OR 2.09, CI 1.44-3.04) and high psychological demands (OR 1.89, CI 1.292.77). Being part of the providers’ group was negatively associated with occupational disease (OR 0.65, CI 0.45-0.94). The Hosmer-Lemeshow test showed good fit of the model and the power of prediction was 90.6%. A less likely to calculated occupational disease was identified in the group of up to 39 years seniority in lower public service than 8 years and 10 months and low physical and psychological demands and the highest was found in the group with more than 60 years, seniority of service public more than 8 years and 10 months and with high physical and psychological demands. Conclusion: The association being older age and seniority in public service occupational disease has not surpeendente. Probably synergistic effect match between aging and greater risk factors exposure time resulting in increased risk of occupational diseases. The association with administrative function was not expected. It is plausible to assume a bias caused by functional rehabilitation providers that have moved to the administrative function. Such a possibility could not be assessed in this study. The association between high physical demands and high psychological demands and occupational disease is consistent with the literature and with the nature of health work. Jobs in healthcare facilities may require professionals to extreme positions, long walks, weight lifting featuring high physical demands. In addition, health workers are exposed to situations of excessive workload, responsibility, decision making under time pressure and contact with acute situations that characterize the high psychological demands. The results confirm the association of working conditions with occupational diseases. It suggests the adoption of measures to reduce stress especially for those who perceive high physical and psychological demands of the tasks at work. Keywords: Occupational Health, Unified Health System, Occupational Disease, Health Personnel.

LISTAS DE FIGURAS

Figura 1: Modelo explicativo das relações de Saúde-Doença-Trabalho em trabalhadores da Saúde....................................................................................... Figura 2: Representação das regionais da SMSA-BH........................................ Figura 3: Probabilidades de doença ocupacional autorrelatada em trabalhadores da saúde, conforme resultados do modelo de regressão, Belo Horizonte, Minas Gerais, 2009............................................................................. Figura 4: Sítios possíveis de intervenção de acordo com o modelo explicativo das Relações de Saúde-Doença-Trabalho em trabalhadores da Saúde.............

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LISTAS DE QUADROS

Quadro 1: Blocos do questionário utilizado para a coleta dos dados................................................................................................................... Quadro 2: Equivalência entre o grupo ocupacional dos trabalhadores da saúde e os cargos da SMSA-BH..........................................................................

35 37

LISTAS DE TABELAS

Tabela 1: Distribuição da amostra de trabalhadores municipais de saúde (n=1.768) segundo autorrelato de doença ocupacional diagnosticada por médico e doenças relatadas, Belo Horizonte, MG, 2009..................................... Tabela 2: Distribuição da amostra de trabalhadores municipais de saúde segundo autorrelato de doença ocupacional diagnosticada por médico (n=1.768) e análise univariada avaliando as características individuais associadas, Belo Horizonte, MG, 2009................................................................ Tabela 3: Distribuição da amostra de trabalhadores municipais de saúde segundo autorrelato de doença ocupacional diagnosticada por médico (n=1.768) e análise univariada avaliando as características do emprego associadas, Belo Horizonte, MG, 2009................................................................ Tabela 4: Distribuição da amostra de trabalhadores municipais de saúde segundo autorrelato de doença ocupacional diagnosticada por médico (n=1.768) e análise univariada avaliando as características do trabalho associadas, Belo Horizonte, MG, 2009................................................................ Tabela 5: Modelo final ajustado de fatores associados à doença ocupacional em amostra de trabalhadores municipais da saúde, Belo Horizonte, MG, 2009.

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CAT CLT JCQ OIT OMS OPAS RJU SMSA-BH SUS UFMG

Comunicação de Acidente de Trabalho Consolidações das Leis do Trabalho Job Content Questionnaire Organização Internacional do Trabalho Organização Mundial de Saúde Organização Pan-Americana de Saúde Regime Jurídico Único Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte Sistema Único de Saúde Universidade Federal de Minas Gerais

SUMÁRIO1 1. INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------------------------- 17 1.1. Legislação relativa às Doenças Ocupacionais--------------------------------------- 18 1.2. Vulnerabilidades ao Adoecimento ------------------------------------------------------- 18 1.3. Diagnóstico das Doenças Ocupacionais----------------------------------------------- 20 1.4. Sistema de Informações das Doenças Ocupacionais no Brasil --------------- 21 2. RELAÇÕES SAÚDE-DOENÇA-TRABALHO NO SETOR SAÚDE ------------------ 24 3. OBJETIVOS ----------------------------------------------------------------------------------------- 30 4. METODOLOGIA------------------------------------------------------------------------------------ 31 4.1. População Alvo --------------------------------------------------------------------------------- 31 4.2. Cálculo Amostral ------------------------------------------------------------------------------- 32 4.3. Coleta de Dados -------------------------------------------------------------------------------- 33 4.4. Variáveis do Estudo --------------------------------------------------------------------------- 35 4.5. Análise Estatística ----------------------------------------------------------------------------- 39 5. RESULTADOS-------------------------------------------------------------------------------------- 41 6. DISCUSSÃO----------------------------------------------------------------------------------------- 48 7. LIMITES E VANTAGENS ------------------------------------------------------------------------ 53 8. RECOMENDAÇÕES ------------------------------------------------------------------------------ 55 9. CONCLUSÃO --------------------------------------------------------------------------------------- 58 REFERÊNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------------- 59 ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------------------- 67
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortográficas aprovadas pelo Acordo Ortográfico assinado entre os países que integram a Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP), em vigor no Brasil desde 2009. Além disso, foi formatado de acordo com as normas da ABNT NBR 14724 de 17/04/2011.

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1. INTRODUÇÃO
As doenças ocupacionais são reconhecidas como indicadores das condições laborais e se constituem em problema de saúde pública. Tais doenças são responsáveis por sofrimento para o indivíduo e sua família, sendo também prejudiciais para o empregador e para o sistema público de saúde (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 2013).
Os indivíduos e suas famílias podem sofrer com a doença, com a redução da qualidade e da expectativa de vida, além de terem que desembolsar recursos financeiros para contratação de serviços de saúde e aquisição de medicamentos. É possível haver diminuição da produtividade e eficiência dos serviços prestados quando o trabalhador apresenta queixas, o que sobrecarrega os colegas. Quanto ao sistema de saúde, gastos vultosos se destinam às licenças médicas, aposentadorias precoces e aposentadorias por incapacidade relacionadas às doenças ocupacionais (AGÊNCIA EUROPEIA PARA A SEGURANÇA E A SAÚDE NO TRABALHO, 2013; SANTANA; SOUZA; PINTO, 2013). Ambientes de trabalho nocivos contribuem para o desencadeamento de doenças associadas ao trabalho, sendo que os prejuízos atingem diversos âmbitos da organização social (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2010).
Doenças ocupacionais é o termo que designa o conjunto de enfermidades adquiridas ou agravadas devido exposição a fatores de risco associados ao trabalho (OLIVEIRA, 2013; WEEVERS et al., 2005). De acordo com esta definição, são incluídas as doenças “comuns”, cujo início e desenvolvimento podem ser precipitados, acelerados ou agravados pelas condições laborais, denominadas doenças do trabalho ou relacionadas ao trabalho. O aparecimento desse grupo de doenças decorre, portanto, não da profissão em si, mas da forma como o trabalho é prestado ou das condições específicas do ambiente em que realizado. Também há um segundo grupo, chamadas doenças profissionais, que engloba as enfermidades cuja etiologia está exclusivamente relacionada a um fator de risco presente no trabalho, ou seja, são doenças relacionadas com a profissão em si e não com o modo pelo qual a atividade é empreendida. Portanto, como se pode perceber, a expressão doença ocupacional é ampla e abrange tanto as doenças adquiridas

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exclusivamente no desempenhar da profissão como as doenças que têm alguma influência do trabalho executado (BRASIL, 1991, 2001a).
1.1. Legislação relativa às Doenças Ocupacionais
A doença ocupacional eventualmente diagnosticada deve constar, em um primeiro momento, na relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, conforme art. 20, incisos I e II, da Lei nº 8.213/1991 (BRASIL, 1991). Atualmente, a matéria se encontra disciplinada pelos Decretos Regulamentares de nº 06/2001 e 76/2007 (BRASIL, 2001b, 2007). Contudo, por ser inviável elencar todas as hipóteses que se enquadrariam como doença ocupacional, o §2º do art. supracitado estabeleceu que em caso excepcional, constatando-se que a doença não incluída na relação prevista nos incisos I e II deste artigo resultou das condições especiais em que o trabalho é executado e com ele se relaciona diretamente, a Previdência Social deve considerá-la acidente do trabalho (BRASIL, 1991). A lista de doenças ocupacionais serve como parâmetro para que a lei seja aplicada e os benefícios concedidos. No entanto, está previsto na legislação que a doença não incluída na lista poderá ser reconhecida como de origem ocupacional desde que se prove a relação necessária e direta com atividade exercida (OLIVEIRA, 2013).
1.2. Vulnerabilidades ao Adoecimento
As condições de vida e trabalho estão intimamente relacionadas com o perfil de adoecimento dos indivíduos (MAGALHÃES, 2007; SIEGRIST; MARMOT, 2004). Pessoas com menor condição socioeconômica têm maior vulnerabilidade ao adoecimento. Por exemplo, a baixa escolaridade influencia as decisões familiares sobre alimentação, cuidados com o corpo e prevenção de doenças. O desemprego como situação que compromete o acesso à renda, bens e serviços fragiliza a autoestima, a interação social e a identidade pessoal. Além disso, quando empregadas, estas pessoas estão inseridas em atividades pouco remuneradas. Como consequência, elas estão possivelmente submetidas a tarefas mais desgastantes e piores condições de trabalho, o que pode influenciar as expectativas de vida e o bem-estar (SIEGRIST; MARMOT, 2004). Assim, os trabalhadores são

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mais ou menos vulneráveis, a depender de sua inserção ocupacional e da situação socioeconômica que o emprego lhes confere (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2007a).
Os indivíduos são mais ou menos vulneráveis a ocorrência de doenças ocupacionais dependendo também das características do trabalho (LOURENÇO; FENNERBERTANI, 2007). Vulnerabilidade ocupacional é definida pela presença de situações relacionadas ao trabalho que determinam maior chance de adoecimento. Essas situações a que os trabalhadores são expostos, são muitas vezes desnecessárias, injustas e ilegais. Entre elas estão as situações de emprego temporário ou ausência de vínculo, fraca ou nenhuma proteção social, baixo nível de renda, baixa escolaridade, jornadas extensas e condições de trabalho inadequadas, como altas demandas física e psicossocial (ASSUNÇÃO; MACHADO; ARAÚJO, 2012). Além disso, a vulnerabilidade ocupacional tende a ser maior em grupos de pessoas menos favorecidas socialmente em função de maior exposição a diversos fatores de risco e à possível interação entre eles (SIEGRIST; MARMOT, 2004).
A abordagem das doenças deve ultrapassar o estudo de variações biológicas para incorporar o foco na dimensão das vulnerabilidades e nos mecanismos complexos que sustentam as relações entre a dinâmica das desigualdades e as condições de saúde. Assim, o impacto de uma exposição dependerá da existência ou não de outros fatores de risco associados (MAGALHÃES, 2007).
O perfil do adoecimento dos trabalhadores é, portanto, resultado da soma das características individuais e ocupacionais. Entre as características individuais encontram-se o sexo, a idade, a condição social e algum comportamento de risco específico, como tabagismo e etilismo. Entre as características ocupacionais estão as situações relativas à atividade profissional exercida, como tipo de contrato e jornada de trabalho e as condições em que esse trabalho é realizado (BRASIL, 2001a).

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1.3. Diagnóstico das Doenças Ocupacionais
O reconhecimento da influência ocupacional no surgimento ou agravamento de alguma doença nem sempre é fácil tampouco direto. É comum os próprios trabalhadores e os profissionais de saúde atribuírem os sintomas a fatores de caráter individual ou familiar, o que contribui para a invisibilidade dos fatores ocupacionais quando se busca a causalidade das doenças. Tal tendência é clara quando se abordam doenças musculoesqueléticos ou mentais, comumente atribuídas aos fatores individuais, sendo subestimada a contribuição das condições de trabalho (DUDAREV; TALYKOVA; ODLAND, 2013; NEWMAN, 1995).
A semelhança da expressão clínica e dos processos fisiopatológicos entre as doenças “comuns” e do trabalho, independentemente do registro da exposição laboral, prejudica a identificação das doenças ocupacionais (NEWMAN, 1995). O longo período de latência entre a exposição e o início dos sintomas e a etiologia multifatorial de diversas doenças também são consideradas barreiras para a confirmação da origem ocupacional dos quadros mórbidos (TAIWO; MOBO; CANTLEY, 2010).
A intercessão de fatores ocupacionais e não ocupacionais na etiologia das doenças justifica o argumento de técnicos que sustentam a necessidade de nexo causal para o diagnóstico de doenças ocupacionais. Estabelecer o nexo significa concluir que há relação entre a doença e algum fator de risco presente no trabalho, o que exige abordagem acurada e dispositivos técnicos adequados (OLIVEIRA, 2011).
No conjunto, invisibilidade do espectro ocupacional, fronteiras clínicas e fisiopatológicas, barreiras de reconhecimento, necessidade de nexo causal tornam complexas as iniciativas para caracterização de doenças ocupacionais (DUDAREV; TALYKOVA; ODLAND, 2013; SOUZA et al., 2008; TAIWO; MOBO; CANTLEY, 2010).
Se a identificação de uma doença ocupacional é complexa, o manejo e a conduta decorrentes são demandantes de aporte técnico especializado. O acesso e a

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qualidade dos serviços especializados influenciam a evolução dos sintomas e os níveis de incapacidade (NEWMAN, 1995).
Do ponto de vista de saúde pública, cada paciente cujo quadro clínico foi identificado e declarado como doença ocupacional representa um evento de saúde sentinela (NEWMAN, 1995). Esse termo diz respeito a uma ocorrência inesperada que culmina em óbito, lesão física ou psicológica ou probabilidade de tais danos (ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO, 2006).
Vale destacar que o reconhecimento e a declaração de uma doença ocupacional fazem parte de um sistema de vigilância que objetiva rastrear riscos e perigos no local de trabalho e prevenir acidentes e doenças (ALVES, 2003). Para o reconhecimento e declaração da doença ocupacional, o principal ponto crítico não é o diagnóstico clínico, mas o diagnóstico etiológico. O primeiro é útil para a terapia enquanto o último serve para a prevenção (CEGOLON; LANGE; MASTRANGELO, 2010).
A investigação mais aprofundada dos fatores, das situações e do contexto que contribuem para o surgimento das doenças ocupacionais nem sempre é realizada. Essa tendência é mais forte quando a causa das queixas ou sintomas é atribuída a um descuido do trabalhador ou à natureza considerada “intrínseca” do trabalho (REINHARDT; FISCHER, 2009).
Esse conjunto de fatores constitui barreira para o tratamento e aumenta as chances de agravamento dos sintomas, cujo efeito mais direto é a incapacidade e o absenteísmo. Além disso, repercute negativamente sobre a plataforma de medidas preventivas, aumentando a chance do surgimento de doenças nos demais trabalhadores expostos (REINHARDT; FISCHER, 2009).
1.4. Sistema de Informações das Doenças Ocupacionais no Brasil
No marco jurídico brasileiro, as doenças ocupacionais são consideradas um subtipo de acidente de trabalho (BRASIL, 1991). No entanto, apesar da legislação igualar doença e acidente de trabalho, eles se distinguem em dois aspectos, o etiológico e o

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cronológico. O acidente é, geralmente, arrebatador e inesperado, enquanto que a doença se desenvolve num processo, isto é, no decorrer de um período. Além disso, o acidente apresenta somente uma causa externa, já a doença, na maioria das vezes, possui uma causa interna concomitante (OLIVEIRA, 2013).
Os dados relativos às doenças ocupacionais são obtidos do formulário denominado comunicação de acidente de trabalho (CAT). O preenchimento do formulário é de responsabilidade do empregador, mas pode ser feito também pelo trabalhador ou seus dependentes, pelo médico assistente, por autoridade pública ou pelo sindicato. Entretanto, como o objetivo é o pagamento de benefícios previdenciários, esta comunicação só é compulsória para os trabalhadores regidos pela CLT (Consolidação das Leis do Trabalho)2, deixando de fora trabalhadores domésticos, autônomos e servidores públicos (BRASIL, 1991).
Apesar da obrigatoriedade, altos índices de sub-registro de acidentes de trabalho são conhecidos (RIOS et al., 2012; SANTANA et al., 2007). Um dos indícios deste fato é a identificação da origem ocupacional do dano somente na perícia médica da previdência social (BRASIL, 2012). Ainda assim, a CAT é um instrumento importante para análise epidemiológica das doenças ocupacionais, mas é pouco útil para o grupo alvo do presente estudo, uma vez que essa população está majoritariamente vinculada ao Regime Jurídico Único (RJU)3. Vale destacar que apesar de a CAT se aplicar somente aos trabalhadores cujo vínculo de trabalho é regido pela CLT, inúmeros serviços públicos no Brasil adotam o referencial legal da CLT no âmbito da saúde e segurança do trabalho (OLIVEIRA, 2013).
Este sistema oficial de informações é considerado enviesado porque foi construído sob a lógica financeira (pagamento de benefícios previdenciários) em detrimento da lógica que orienta um sistema de vigilância em saúde, o qual se orienta para a investigação dos fatores de risco e a frequência das morbidades. Assim constituído, o sistema de informações não contribui para dimensionamento da magnitude dos
2 CLT é a principal norma legislativa brasileira referente ao Direito do trabalho. Ela foi criada através do Decreto-Lei nº 5.452 com objetivo principal de regulamentar as relações individuais e coletivas do trabalho (BRASIL, 1943).
3 RJU é o conjunto de direitos, deveres, garantias, vantagens, proibições e penalidades instituído pela Lei nº 8.112/90 que regula a relação entre os servidores públicos civis da Administração Direta, das Autarquias e das fundações e a administração (BRASIL, 1990).

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danos à saúde dos trabalhadores. Dessa feita, os mecanismos de prevenção se tornam débeis e insuficientes para a prevenção (REINHARDT; FISCHER, 2009).
A prevalência de doenças ocupacionais varia de 2,7 a 20,9% segundo estimativas na literatura (BENAVIDES et al., 2011; GARCÍA; GADEA, 2008; SANTOS; ARAÚJO, 2003). Benavides (2011) encontrou cifra de 3,7% no conjunto de atendimentos nos serviços públicos realizados em unidades básicas de saúde, caindo para 2,7% quando analisou os casos atendidos em hospitais. O estudo realizado por Garcia e Gadea (2008) identificou uma taxa de 10,6% baseada nas prevalências de doenças ocupacionais específicas e projetadas para a população geral economicamente ativa da Espanha. Santos e Araújo (2003) examinaram a prevalência entre trabalhadores da saúde de um hospital de ensino da Bahia, encontrando taxa de 20,9%.
Esses dados provavelmente são subestimados em decorrência dos diversos fatores que contribuem para que a extensão real das doenças ocupacionais seja de difícil mensuração. Além da complexidade do diagnóstico, já discutida, citam-se: ausência de sistemas de notificação e de registro em muitos países, o desconhecimento da obrigatoriedade do registro, a omissão dos empregadores que temem multas, indenizações e inspeções, medo dos trabalhadores quanto à perda do posto ou do emprego caso declarem os sintomas e a incapacidade (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 2013).

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2. RELAÇÕES SAÚDE-DOENÇA-TRABALHO NO SETOR SAÚDE
O trabalho exerce papel fundamental nas condições de vida e saúde dos indivíduos, em seus grupos familiares e em comunidades (MAURO et al., 2004; RUIZ; BARBOZA; SOLER, 2004). Entende-se trabalho como atividade coordenada, de caráter físico e/ou intelectual, necessária à realização de qualquer tarefa. O trabalho diz respeito também ao exercício dessa atividade como ocupação ou profissão (WEISZFLOG, 2004).
Trabalhadores são todos os indivíduos que exercem atividades para sustento próprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de inserção no mercado de trabalho. Os aprendizes e estagiários e aqueles temporária ou definitivamente afastados do mercado de trabalho por doença, aposentadoria ou desemprego também são considerados trabalhadores (BRASIL, 2001a).
Trabalhadores da saúde, população objeto do presente estudo, são aqueles que se inserem na prestação de serviços de saúde. Estes são classificados em dois grupos: provedores da saúde e profissionais de apoio e gestão. O grupo de provedores da saúde é constituído por profissionais que tem como objetivo primário promover ou recuperar a saúde. Médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, fonoaudiólogos e nutricionistas são exemplos de provedores da saúde. O grupo de apoio e gestão é formado por profissionais que atuam na administração, informação, contabilidade, abastecimento, limpeza e outras atividades necessárias para o bom funcionamento da unidade de saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2007b).
Os trabalhadores da saúde conformam um grupo expressivo na economia mundial, tanto pelo número quanto pela importância de sua missão na sociedade. Estima-se que a força de trabalho mundial em saúde seja em torno de 59 milhões de trabalhadores (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2007b). No Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2010), somavam-se dois milhões de trabalhadores da saúde: 1.104.340 de nível superior e 889.630 de nível técnico/auxiliar. Aproximadamente 52% desses profissionais trabalham em serviços públicos, sendo a maioria na esfera municipal.

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A qualidade de vida e de saúde de uma população está diretamente relacionada à qualidade dos serviços públicos prestados e, em especial, dos serviços de saúde. Um setor saúde bem estruturado pode minimizar desigualdades, desenvolver programas de bem estar social, promover a melhoria das condições de vida e enfatizar a prevenção de riscos e a promoção da saúde (MENDES; MARZIALE, 2006b; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2007b).
A promoção de ambientes de trabalho saudáveis como parte integrante essencial do desenvolvimento dos recursos humanos em saúde é um investimento social indispensável (MENDES; MARZIALE, 2006a). Os trabalhadores da saúde, no exercício de sua função, estão paradoxalmente expostos a riscos à sua própria saúde. A intensidade dos riscos varia de acordo com condições de trabalho as quais estes profissionais estão expostos (SMITH; LEGGAT; ARAKI, 2007). Por se relacionarem às condições de trabalho, estes riscos e suas consequências, entre elas o adoecimento ocupacional, são passíveis de prevenção (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 2013).
Os estabelecimentos de saúde usualmente abrigam situações nocivas e perigosas à saúde dos trabalhadores (EUROPEAN AGENCY FOR SAFETY AND HEALTH AT WORK, 2014). A literatura identifica possíveis riscos ocupacionais aos quais os trabalhadores da saúde estão expostos: contato com substâncias ou produtos químicos em geral, risco biológico, esforço físico, levantamento e transporte manual de peso, postura inadequada, trabalho noturno, situações causadoras de estresse psíquico, arranjo físico inadequado, materiais inadequados ou defeituosos, iluminação inadequada, contato com lixo hospitalar, exposição ao calor, máquinas e equipamentos sem proteção, monotonia, repetitividade e exposição à radiação (CHIODI; MARZIALE, 2006; DELCLÒS et al., 2012; OLIVEIRA,; MUROFUSE, 2001).
A multiplicação da demanda de serviços e a sofisticação e aperfeiçoamento de equipamentos e instalações têm gerado problemas à saúde dos trabalhadores. A emergência de doenças de grande impacto na população, como a epidemia de HIV/AIDS, é um fator que contribui para a multiplicação da demanda. Além disso, os avanços tecnológicos aceleraram o ritmo e a jornada de trabalho se estendeu para além dos muros do local onde a atividade deveria ser exercida devido à maior

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necessidade de capacitação e consequentemente de dedicação dos profissionais. O problema se acentua pelo fato de que tais fatores não foram acompanhados de crescimento quantitativo e qualitativo dos recursos humanos (DAL PAZ, 2013; DEDECCA; TROVÃO, 2013; EUROPEAN AGENCY FOR SAFETY AND HEALTH AT WORK, 2014). O deficit global atual é estimado em mais de 4 milhões profissionais de saúde, principalmente em regiões rurais devido à desigualdade na distribuição dos trabalhadores (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2007b). Como consequência observa-se, frequentemente, sofrimento e possíveis repercussões sobre o bem-estar e a saúde desses profissionais.
As condições de trabalho podem influenciar a capacidade do trabalhador de lidar efetivamente com as demandas e os desafios das atividades laborais, com o cuidado de sua saúde e a manutenção dos seus recursos pessoais. A consequência final é o comprometimento da atuação dos sistemas de saúde na melhoria das condições de vida e saúde dos cidadãos (ASSUNÇÃO, 2012; JUNTA DE ANDALUCIA, 2014; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2010).
Considerando que as condições de trabalho influenciam não somente a saúde individual do profissional, mas também a saúde da população, esta problemática ultrapassa a vulnerabilidade ocupacional individual e assume importância coletiva. A qualidade na atenção à saúde coincide com as condições que estes profissionais encontram para trabalhar. A saúde dos trabalhadores da saúde deve ser encarada com a mesma importância que a dos usuários dos serviços, por isso são necessárias medidas que os protejam, evitando que eles sofram desgastes, acidentes e doenças ocupacionais (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 2013; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2007a).
Essas relações de Saúde-Doença-Trabalho são delineadas na Figura 1, que ilustra a problemática da presente investigação que foca as doenças ocupacionais entre os trabalhadores da saúde.

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Figura 1: Modelo explicativo das relações de Saúde-Doença-Trabalho em trabalhadores da saúde.

Fatores socioeconômicos

Condições do trabalho

Doenças ocupacionais
Queda da qualidade dos serviços

Perturbações para o indivíduo e sua família
Prejuízo para os colegas de trabalho

Fonte: Elaborado pela autora

Impacto negativo na Saúde dos cidadãos

Custos sociais

Os membros das Nações Unidas se reuniram em 2000 e reafirmaram suas obrigações com todas as pessoas do mundo, especialmente as mais vulneráveis. No encontro, eles se comprometeram a atingir um conjunto de metas, chamados Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, para guiar os esforços coletivos. Estão incluídos nos compromissos: erradicar a pobreza extrema e a fome; alcançar o ensino primário universal; promover a igualdade de gênero e a autonomia das mulheres; reduzir a mortalidade de crianças; melhorar a saúde materna; combater o HIV/SIDA, a malária e outras doenças; garantir sustentabilidade ambiental e criar uma parceria global para o desenvolvimento. O documento evidencia a importância dos recursos humanos em saúde para a melhoria da qualidade de vida e saúde da população (BRASIL, 2000)

Medidas internacionais estão sendo tomadas para modificar o cenário atual das condições do trabalho em saúde. Citam-se entre elas, o Chamado à Ação de Toronto e a Declaração de Recife (BRASIL, 2006; GLOBAL HEALTH WORKFORCE

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ALLIANCE, 2013). Em âmbito nacional cita-se a Política Nacional de Promoção da Saúde do Trabalhador do SUS (BRASIL, 2011).
O documento denominado Chamado à Ação de Toronto para uma década de recursos humanos em saúde foi produzido em uma reunião dos Observatórios de Recursos Humanos em Saúde, no ano de 2005, em Toronto no Canadá. O propósito foi unir os países das Américas em torno de um compromisso comum: a promoção dos recursos humanos em saúde (2006-2015). O encontro foi promovido pela OPAS (Organização Pan-Americana de Saúde), o Ministério da Saúde do Canadá e o Ministério da Saúde e Cuidados Prolongados de Ontário a fim de mobilizar setores distintos da sociedade para unir esforços em prol da valorização, desenvolvimento e fortalecimento dos recursos humanos (BRASIL, 2006).
Sob a coordenação da OMS (Organização Mundial de Saúde) e da Global Health Workforce Alliance, em parceria com a OPAS e o Ministério da Saúde do Brasil, realizou-se em Recife, no ano de 2013, o III Fórum Global sobre Recursos Humanos em Saúde. Mais de 2000 participantes se reuniram para discutir a agenda global em recursos humanos em saúde. O objetivo foi a atualização da agenda de modo que o discurso sobre políticas públicas em saúde pudesse acelerar o progresso no sentido de atingir os objetivos de desenvolvimento do milênio, promover a cobertura universal em saúde e identificar as prioridades no desenvolvimento em saúde pós2015. A Conferência elaborou a “Declaração de Recife”, documento político de compromisso dos países membros. A Declaração de Recife propõe 10 ações sendo que quatro são diretamente direcionadas aos recursos humanos em saúde: a integração dos processos de formação de profissionais da saúde com o apoio de novas tecnologias de informação e comunicação; a governança transparente e responsável em todo o processo de expansão da força de trabalho em saúde considerando também o desenvolvimento de planos de carreiras; a adequada distribuição e retenção dos profissionais de saúde nas áreas desfavorecidas; desenvolvimento de pesquisa e estratégias inovadoras (GLOBAL HEALTH WORKFORCE ALLIANCE, 2013).
O objetivo dos esforços internacionais é que cada país tenha um significativo progresso no alcance de suas metas de saúde estando assentados no

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desenvolvimento da sua força de trabalho, que constitui a base do sistema de saúde (MENDES; MARZIALE, 2006a, b; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2007b).
No Brasil, para fazer frente à necessidade de pactuar as principais questões inerentes à proteção da saúde dos trabalhadores da Saúde, a Mesa Nacional de Negociação Permanente do SUS (Sistema Único de Saúde) — fórum paritário que reúne gestores e trabalhadores a fim de tratar dos conflitos inerentes as relações —, a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde e a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde elaboraram em 2011 as diretrizes da Política Nacional de Promoção da Saúde do Trabalhador do SUS. O objetivo do documento foi promover a melhoria das condições de saúde do trabalhador do SUS, por meio do enfrentamento dos aspectos gerais e específicos do ambiente e da organização do trabalho que pudessem propiciar ocorrências de agravos à saúde (BRASIL, 2011).
Acatando o marco institucional explicitado acima, que reconhece a relevância social do trabalho desenvolvido nos estabelecimentos de saúde, a problemática do presente estudo se interessa em esclarecer o adoecimento ocupacional dos trabalhadores da saúde de Belo Horizonte.

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3. OBJETIVOS
Estimar a prevalência de doenças ocupacionais em trabalhadores da SMSA-BH (Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte).
Identificar os fatores associados a doenças ocupacionais, com interesse particular em verificar a influência das características relacionadas às condições do trabalho.

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4. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo epidemiológico de corte transversal inserido na linha de pesquisa Epidemiologia das doenças e agravos não transmissíveis e ocupacionais do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais). O estudo integra o “Inquérito sobre Condições de Saúde e Trabalho dos Trabalhadores da Saúde – CST/Saúde”. O referido inquérito abrangeu várias exposições e desfechos e contou com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG-EDT 3339-2006). Cuidados éticos foram tomados com aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa da SMSA-BH – parecer nº 054/2006 (ANEXO A) e da Universidade Federal de Minas Gerais – parecer nº 542/07 (ANEXO B). Todas as etapas do estudo cumpriram os princípios éticos da declaração de Helsinki (WORLD MEDICAL ASSOCIATION, 2008). A coleta dos dados se estendeu de setembro de 2008 a janeiro de 2009.
4.1. População Alvo
A população de estudo foi constituída por trabalhadores da saúde em efetivo exercício na SMSA-BH, independente do tipo de vínculo empregatício (permanente, temporário, estágio) e de sua ocupação. Foram abordados profissionais de nível técnico, médio e superior pertencentes ao grupo de provedores da saúde ou de apoio e gestão. À época da coleta, a SMSA-BH contava com 13.602 funcionários distribuídos em nove regionais: Barreiro, Centro-Sul, Leste, Nordeste, Noroeste, Norte, Oeste, Pampulha e Venda Nova (FIGURA 2).

Figura 2: Representação das regionais da SMSA-BH.

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Fonte: http://www.pbh.gov.br/smsa/montapagina.php?pagina=distritos/index.html
4.2. Cálculo Amostral
Por se tratar de objeto raramente estudado e diante do interesse de se abordar todas as ocupações e ambientes dos diferentes serviços que compõem a SMSA-BH, desde o planejamento do inquérito foram incorporadas perguntas relacionadas a múltiplos eventos e desfechos: morbidades diagnosticadas por médicos, queixas, uso de medicamentos, relatos compatíveis com transtornos mentais comuns, relato compatível com uso problemático de álcool, comportamentos e estilos laborais, exposição a riscos laborais e eventos agressivos, relatos de medidas de proteção garantidas pela gestão, estado vacinal, etc. Em suma, diferentes dimensões relacionadas ao trabalho, emprego e saúde foram abordadas. Por essa razão, estimou-se uma amostra grande o suficiente para abrigar a multiplicidade dos desfechos e eventos mencionados.
O cálculo do tamanho amostral adotou a seguinte fórmula que é aplicada em populações finitas e sem reposição, como é o caso do grupo alvo do estudo:
= . . 1− . [ / ] . 1− . [ / ] + −1

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Na fórmula, “N” é o tamanho da população fonte, “n” o tamanho amostral, “p” a prevalência do desfecho a ser estudado, “Z” o percentil da distribuição normal relacionado ao nível de significância α e “e” a precisão (LUIZ; MAGNANI, 2000). Foi considerada a proporção de 50%, que seria adequada independente do desfecho de interesse por resultar em maior número amostral, além de nível de significância de 5% e precisão de 2,5% (FONTELLES et al., 2010; LWANGA; LEMESHOW, 1991). Para suprimir potenciais erros de preenchimento, recusas e perdas, optou-se por sortear 50% além do estimado. Ao final, obteve-se a seleção de 2205 trabalhadores.
Por meio de amostragem aleatória estratificada e proporcional foram selecionados os participantes, considerando a regional do município de Belo Horizonte onde o trabalhador estava inserido, nível de complexidade da assistência do SUS onde ele estava trabalhando (centros de saúde, ambulatório de especialidades, unidades de urgência ou gerência distrital) e ocupação do sujeito.
O acesso à lista dos empregados da SMSA-BH foi propiciado pelo departamento de recursos humanos, o que possibilitou identificar a distribuição dos trabalhadores em

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