Tratamentos que utilizam Radiações Ionizantes

  

Princípios Gerais Princípios Gerais Princípios Gerais Princípios Gerais

de Radioterapia de Radioterapia de Radioterapia de Radioterapia

e Radiobiologia e Radiobiologia e Radiobiologia e Radiobiologia e Radiobiologia e Radiobiologia e Radiobiologia e Radiobiologia

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Eduardo Weltman Eduardo Weltman Eduardo Weltman Eduardo Weltman

  Radioterapia Radioterapia Radioterapia Radioterapia Tratamentos Tratamentos que utilizam que utilizam Radiações Radiações Tratamentos Tratamentos que utilizam que utilizam Radiações Radiações

  Radiobiologia Radiobiologia Radiobiologia Radiobiologia Estuda os Estuda os Estuda os Estuda os mecanismos de mecanismos de mecanismos de mecanismos de mecanismos de mecanismos de mecanismos de mecanismos de interação das interação das interação das interação das radiações radiações radiações radiações ionizantes com ionizantes com ionizantes com ionizantes com

  Possíveis Alvos Celulares Possíveis Alvos Celulares Possíveis Alvos Celulares Possíveis Alvos Celulares

  Mitocôndrias Mitocôndrias •• Morte Morte Ativação Mecanismos Citoplasmáticos Ativação Mecanismos Citoplasmáticos •• Sphingomyelinases –– Ceramidas Sphingomyelinases Ceramidas Via SAPK / JNK Via SAPK / JNK

  Celular Celular = = = = Via PI(3) kinase Via PI(3) kinase Apoptose Apoptose

  • + + Necrose Necrose Receptores de Morte Receptores de Morte ••

  Membrana Celular Membrana Celular ••

  DNA Nuclear: Principal Alvo DNA Nuclear: Principal Alvo DNA Nuclear: Principal Alvo DNA Nuclear: Principal Alvo

  Núcleo Núcleo Celular Celular //// DNA DNA

  Irradiação Celular Irradiação Celular Ação Direta + Ação Direta +

  Ação Indireta Ação Indireta e - + e - + +

  • -

  

Ação Direta Ação Direta

  Lesão ao DNA Lesão ao DNA

  • - - +

  • - - +
  • + Ação Direta + Ação Direta +

  Fixação / Regeneração da Lesão ao DNA Fixação / Regeneração da Lesão ao DNA

  • - + + Ação Direta + Ação Direta +

  Lesão ao DNA Nuclear Lesão ao DNA Nuclear Lesão ao DNA Nuclear Lesão ao DNA Nuclear Inativação dos Inativação dos Fundamental Sra. Célula Sra. Célula Aqui Jaz Aqui Jaz Genes Genes (Morte antes da 7a. Mitose) (Morte antes da 7a. Mitose) Clonogênica Clonogênica

  Pouco Importante 10% Funcionantes 10% Funcionantes 50.000 Genes 50.000 Genes Sem Importância P53

Radiobiologia Radiobiologia Radiobiologia Radiobiologia

  Radiossensibilidade Radiossensibilidade Radiossensibilidade Radiossensibilidade Radiossensibilidade Radiossensibilidade Radiossensibilidade Radiossensibilidade •• •• •• •• Radiocurabilidade Radiocurabilidade Radiocurabilidade Radiocurabilidade •• ••

  Radiossensibilidade Radiossensibilidade Celular Radiossensibilidade Celular Radiossensibilidade Celular Celular

  Indivíduo Indivíduo Indivíduo Indivíduo Tecido de Origem Tecido de Origem Tecido de Origem Tecido de Origem Tecido de Origem Tecido de Origem Tecido de Origem Tecido de Origem •• •• •• •• Oxigenação Oxigenação Oxigenação Oxigenação •• •• Índice Mitótico Índice Mitótico Índice Mitótico Índice Mitótico •• ••

  Puck & Marcus Puck & Marcus 1956 1956 Puck & Marcus Puck & Marcus 1956 1956 Irradiação de Células Irradiação de Células

  Radiossensibilidade Celular Radiossensibilidade Celular Radiossensibilidade Celular Radiossensibilidade Celular

  Irradiação de Células Hella em cultura Irradiação de Células Hella em cultura Fase de Ombro Fase Exponencial

  Curvas de Sobrevida Curvas de Sobrevida Curvas de Sobrevida Curvas de Sobrevida n n (número de extrapolação) n n (número de extrapolação) Dq Dq (dose limiar)

  Dq Dq (dose limiar) 1/ 1/

  11 Do Do (inclinação ombro)

  1/ 1/

  11 Do Do (inclinação ombro)

  1/ 1/

  11 Do Do (inclinação ombro)

  1/ 1/

  11 Do Do (inclinação ombro)

  1/Do 1/Do (segunda inclinação) 1/Do 1/Do (segunda inclinação)

  nDo: Dose para reduzir FS para e -1 nDo: Dose para reduzir FS para e -1

Tecido Tecido de de Origem Origem Tecido Tecido de de Origem Origem

  Fração de Sobrevida 1 -

  Maior ombro e menor inclinação da fase

  I I I I I I I I 1 - 0,1 - 0,01 - 0,001 - Maior Radiorresistência inclinação da fase exponencial = Menor ombro e maior inclinação da fase exponencial = Maior Radiossensibilidade

  

Oxigenação Oxigenação Oxigenação Oxigenação

  Índice Mitótico Índice Mitótico Índice Mitótico Índice Mitótico

  Radiocurabilidade Tumoral Radiocurabilidade Tumoral Radiocurabilidade Radiocurabilidade Tumoral Tumoral Radiossensibilidade Tumoral Radiossensibilidade Tumoral Radiossensibilidade Tumoral Radiossensibilidade Tumoral •• •• Volume Tumoral (no. de células) Volume Tumoral (no. de células) Volume Tumoral (no. de células) Volume Tumoral (no. de células) •• ••

  Percentual Células Clonogênicas Percentual Células Clonogênicas Percentual Células Clonogênicas Percentual Células Clonogênicas

  Relações com Tecidos Normais Relações com Tecidos Normais Relações com Tecidos Normais Relações com Tecidos Normais Possibilidades Técnicas Possibilidades Técnicas Possibilidades Técnicas Possibilidades Técnicas •• ••

  12 =

  Volume Tumoral Volume Tumoral Volume Tumoral Volume Tumoral

  10 Células 9 -10 Log = ∆∆∆∆ 1 grama = 10 Células 2 =

  • -10 Log ∆∆∆∆ ∆∆∆∆ = 10 gramas =
  • -8
  • Recidiva Tumoral Probabilidade de 10 gramas > 90% 10 Células Probabilidade de -10 -1 = Controle Tumoral =

      > 90%

      % Células Clonogênicas % Células Clonogênicas % Células Clonogênicas % Células Clonogênicas

      Tecidos Normais

      X Neoplasia Radiossensibilidade

      X

      TD 5/5 (Gy) / Volume TD 50/5 (Gy) / Volume Órgão 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3 Seqüela específica Encéfalo 60 50 45

    75

    65 60 Necrose / Infarto Tronco Cerebral 60 53

    50 - -

    Nervo Óptico*** - - 65 Necrose / Infarto

    50 - -

    65 Cegueira Quiasma Óptico*** - -

    50 - -

    Quiasma Óptico*** 65 Cegueira - -

    50 - -

    Medula Espinal 65 Cegueira 50 50 47

    70

    70 - Mielite/Necrose (5 /10/ 20 cm) Cauda Eqüina** - -

    60 - -

    75 Neuropatia clínica. Plexo Braquial 62 61 60

    77

    76 75 Neuropatia clínica Cristalino*** - -

    10 - -

    Retina*** - - 18 Catarata

    45 - -

    65 Cegueira

    Conduto auditivo** - - 30 / 55 - - 40 / 65 Otite serosa aguda / crônica

      Tecidos Normais

      X Neoplasia Relação Tumor

      X

      Efeitos Agudos Tecidos Normais

      X Neoplasia

      Risco Risco

      X X

      Efeitos Tardios Tecidos Normais

    X Neoplasia Seqüelas Seqüelas

      Risco Risco

      X X

      

    Radioterapia Radioterapia Radioterapia Radioterapia

      Teleterapia Teleterapia Teleterapia Teleterapia Teleterapia Teleterapia Teleterapia Teleterapia Braquiterapia Braquiterapia Braquiterapia Braquiterapia •• ••

    Teleterapia Teleterapia

    Teleterapia Teleterapia

    • •• Distância fonte Distância fonte--tumor tumor > > 20 cm 20 cm

    • •• Distância fonte Distância fonte--tumor tumor > > 20 cm 20 cm

    • >Irradiação de fora para dentro Irradiação de fora para dentro>Irradiação de fora para dentro Irradiação de fora para dentro
    • •• Tratamentos locais, regionais Tratamentos locais, regionais

    • •• Tratamentos locais, regionais Tratamentos locais, regionais

      Wilhelm Konrad Röentgen Raios-X Radiologia 1895

    Teleterapia: 1897 Teleterapia: 1897

      Evolução Tecnológica da Evolução Tecnológica da Radioterapia Radioterapia Evolução Tecnológica da Evolução Tecnológica da Radioterapia Radioterapia

      1897 1897 1951 1951

      

    Evolução Tecnológica da Evolução Tecnológica da

    Teleterapia Teleterapia –– Curvas de Isodose Curvas de Isodose

    Evolução Tecnológica da Evolução Tecnológica da

    Teleterapia Teleterapia –– Curvas de Isodose Curvas de Isodose

      Evolução Tecnológica da Evolução Tecnológica da Evolução Tecnológica da Evolução Tecnológica da Teleterapia Teleterapia –– Curvas de Isodose Teleterapia Teleterapia –– Curvas de Isodose Curvas de Isodose Curvas de Isodose % % % % de Dose de Dose de Dose de Dose Com Com Com Com Feixe de Feixe de Feixe de Feixe de Feixe de Feixe de Feixe de Feixe de Profundidade em cm Elétrons Elétrons Elétrons Elétrons Energia 100% 90% 85% 50% Alcance Dose Sup. (MeV) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (%) 4 8 10,3 11,2 14,7 19,1 80,5

      PDP do Feixe de PDP do Feixe de PDP do Feixe de PDP do Feixe de 6 12 17,4 18,5 23,6 29,8 81,8 Elétrons Segundo Elétrons Segundo Elétrons Segundo Elétrons Segundo 9 20 26,9 28,5 35,5 43,5 86,7

      Evolução Tecnológica Evolução Tecnológica Evolução Tecnológica Evolução Tecnológica da Radioterapia da Radioterapia da Radioterapia da Radioterapia Röentgenterapia Röentgenterapia 1897 1897 Dose-eritema Dose-eritema Dose-eritema Dose-eritema Braquicurieterapia Braquicurieterapia Dosimetria precisa: Röentgen - rad Dosimetria precisa: Röentgen - rad 1955 1955 Planejamento Computadorizado 2D Planejamento Computadorizado 2D Evolução da Informática Evolução da Informática Década de 70 Década de 70

    Cálculos rápidos Cálculos rápidos

      Evolução Tecnológica Evolução Tecnológica Evolução Tecnológica Evolução Tecnológica da Radioterapia da Radioterapia da Radioterapia da Radioterapia

    • - Informações anatômicas precisas - Informações anatômicas precisas Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada

      Década de 70 Década de 70 - Densidade eletrônica dos tecidos - Densidade eletrônica dos tecidos
    • - Radioterapia Conformacional - Radioterapia Conformacional - Planejamento 3D - Planejamento 3D Década de 80 Década de 80
    • - Radiocirurgia Estereotáxica - Radiocirurgia Estereotáxica Década de 90 Década de 90

      Evolução da Teleterapia Evolução da Teleterapia Evolução da Teleterapia Evolução da Teleterapia

      Radioterapia Arcaica Radioterapia Arcaica • • Dose-Eritema Dose-Eritema Técnicas com campos diretos Técnicas com campos diretos Sem planejamento Sem planejamento Radioterapia Convencional Radioterapia Convencional • • Dosimetria aproximada Dosimetria aproximada Técnicas coplanares: campos paralelos Técnicas coplanares: campos paralelos Planejamento sob limites ósseos Planejamento sob limites ósseos Planejamento sob limites ósseos Planejamento sob limites ósseos Radioterapia Conformacional Radioterapia Conformacional

      Dosimetria milimétrica Dosimetria milimétrica Planejamento sobre estruturas Planejamento sobre estruturas Técnicas não coplanares Técnicas não coplanares

      Radioterapia Convencional Radioterapia Convencional Radioterapia Convencional Radioterapia Convencional

      Volume Pulmonar Tratado Sem Necessidade Volume Cardíaco Tratado Sem Necessidade Volume Cardíaco Tratado Sem Necessidade

      Radioterapia Radioterapia Convencional Convencional Radioterapia Radioterapia Convencional Convencional

      130% 130% 100% 100% Distribuição de dose para par de Distribuição de dose para par de campos oblíquos campos oblíquos Tomografia de controle após término Tomografia de controle após término 130% 130%

      Radioterapia Radioterapia Conformada Conformada com IMRT com IMRT Radioterapia Radioterapia Conformada Conformada com IMRT com IMRT

      Distribuição de dose Distribuição de dose 20% 20% 100% 100% Distribuição de dose ajustada ao PTV Distribuição de dose ajustada ao PTV 20% 20% 20% 20% 100% 100% 100% 100%

      Simulação da Teleterapia Simulação da Teleterapia Simulação da Teleterapia Simulação da Teleterapia

      Aparelho de Aparelho de Aparelho de Aparelho de Simulador: Simulador: Simulador: Simulador: Raios X que faz os mesmos Raios X que faz os mesmos Raios X que faz os mesmos Raios X que faz os mesmos movimentos mecânicos do movimentos mecânicos do movimentos mecânicos do movimentos mecânicos do

      Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada de Planejamento de Planejamento Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada de Planejamento de Planejamento

      Posicionamento no Tomógrafo Posicionamento no Tomógrafo Posicionamento no Tomógrafo Posicionamento no Tomógrafo

      Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado 1 3

      1 3 2

      Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado Planejamento Computadorizado

      Reconstrução de Reconstrução de Estruturas 3 Estruturas 3--D D Reconstrução de Reconstrução de Estruturas 3 Estruturas 3--D D

      Planejamento Planejamento

      Planejamento Tridimensional Planejamento Tridimensional com Campos Não Coplanares com Campos Não Coplanares Planejamento Tridimensional Planejamento Tridimensional com Campos Não Coplanares com Campos Não Coplanares

      IMRT

      IMRT

      IMRT

      IMRT Feixe Feixe Modulado Modulado Feixe Feixe Modulado Modulado

    Radiocirurgia Radiocirurgia Radiocirurgia Radiocirurgia

    • Radioterapia Radioterapia para lesões para lesões intracranianas intracranianas < 4 cm < 4 cm < 4 cm < 4 cm
    • Dose única e Dose única e elevada elevada
    • Localização Localização estereotáxica estereotáxica

      Delimitação do alvo na TC Delimitação do alvo na TC Delimitação do alvo na TC Delimitação do alvo na TC Paralelo Paralelo--oposto Paralelo--oposto Paralelo oposto oposto Três Campos Três Campos Três Campos Três Campos Técnicas de Teleterapia Técnicas de Teleterapia Técnicas de Teleterapia Técnicas de Teleterapia Dose--Integral Dose Dose Dose--Integral Integral Integral Homogeneidade Homogeneidade Homogeneidade Homogeneidade Conformalidade Conformalidade Conformalidade Conformalidade Queda Periférica Queda Periférica Queda Periférica Queda Periférica

      Tecidos Normais Tecidos Normais Tecidos Normais Tecidos Normais

    Braquiterapia Braquiterapia Braquiterapia Braquiterapia

      Distância fonte--tumor < 20 cm Distância fonte Distância fonte--tumor < 20 cm Distância fonte tumor < 20 cm tumor < 20 cm •• •• Irradiação de dentro para fora Irradiação de dentro para fora Irradiação de dentro para fora Irradiação de dentro para fora •• ••

      (intersticial e intracavitária) (intersticial e intracavitária) (intersticial e intracavitária) (intersticial e intracavitária) Tratamentos focais Tratamentos focais Tratamentos focais Tratamentos focais •• ••

      Marie Slodowska Curie Radium 1898 Braquicurieterapia Início Século XX Início Século XX

      Braquiterapia Braquiterapia

    Braquiterapia Braquiterapia

    • •• Carga postergada / Robotizada Carga postergada / Robotizada

    • •• Carga postergada / Robotizada Carga postergada / Robotizada

      Braquiterapia Intracavitária Braquiterapia Intracavitária Braquiterapia Intracavitária Braquiterapia Intracavitária

      Braquiterapia de Próstata Braquiterapia de Próstata Intersticial / Definitiva Intersticial / Definitiva Braquiterapia de Próstata Braquiterapia de Próstata Intersticial / Definitiva Intersticial / Definitiva

      US de Planejamento US de Planejamento Radioscopia Radioscopia durante o durante o Template Template Agulhas Agulhas durante o procedimento durante o procedimento

      Sementes Sementes

      Braquiterapia de Próstata Braquiterapia de Próstata Braquiterapia de Próstata Braquiterapia de Próstata

      Radiografia Radiografia de de Controle Controle

      Braquiterapia Intersticial Braquiterapia Intersticial Braquiterapia Intersticial Braquiterapia Intersticial

      Braquiterapia Oftálmica Braquiterapia Oftálmica Contato / Temporária Contato / Temporária Braquiterapia Oftálmica Braquiterapia Oftálmica Contato / Temporária Contato / Temporária

      Fonte radioativa de I-125 Fonte radioativa de I-125 Melanoma de Coróide em Melanoma de Coróide em Aplicadores e figura esquemática Aplicadores e figura esquemática Fonte radioativa de I-125 Fonte radioativa de I-125

    Indicações da Radioterapia Indicações da Radioterapia

    Indicações da Radioterapia Indicações da Radioterapia

    • Tratamento de Neoplasias Tratamento de Neoplasias
    • Tratamento de doenças benignas Tratamento de doenças benignas •• Tratamento de doenças benignas Tratamento de doenças benignas
    • Tratamento de Neoplasias Tratamento de Neoplasias
    • Tratamento de doenças benignas Tratamento de doenças benignas
    • Tratamento de doenças benignas Tratamento de doenças benignas

      Anti Anti--inflamatório (Artrite) inflamatório (Artrite) Inibidor de função (Desidrose) Inibidor de função (Desidrose) Anti Anti--proliferativo (Quelóide, pterígio) proliferativo (Quelóide, pterígio) Trombogênico (MAV, hemangioma) Trombogênico (MAV, hemangioma)

      Anti Anti--inflamatório (Artrite) inflamatório (Artrite) Inibidor de função (Desidrose) Inibidor de função (Desidrose) Anti Anti--proliferativo (Quelóide, pterígio) proliferativo (Quelóide, pterígio) Trombogênico (MAV, hemangioma) Trombogênico (MAV, hemangioma)

    Radioterapia no Radioterapia no Radioterapia no Radioterapia no Tratamento do Câncer Tratamento do Câncer Tratamento do Câncer Tratamento do Câncer 1

      1. Diagnóstico Preciso Diagnóstico Preciso Diagnóstico Preciso

      1. Diagnóstico Preciso 1.

      2. Estadiamento Clínico Estadiamento Clínico

      2. Estadiamento Clínico 2.

      2. Estadiamento Clínico

      3. Protocolo de Tratamento Protocolo de Tratamento Protocolo de Tratamento

      3.

      3. Protocolo de Tratamento 3.

      4. Planejamento da Radioterapia Planejamento da Radioterapia

      4. Planejamento da Radioterapia

      4. Planejamento da Radioterapia 4.

      

    Indicações da Radioterapia Indicações da Radioterapia

    em Neoplasias em Neoplasias

    Objetivo do Tratamento Objetivo do Tratamento

    Indicações da Radioterapia Indicações da Radioterapia

    em Neoplasias em Neoplasias

    Objetivo do Tratamento Objetivo do Tratamento

    • •• Curativo Curativo

      •• Curativo Curativo

      Radioterapia Radioterapia Curativa Curativa Radioterapia Radioterapia Curativa Curativa

      Finalidade: Finalidade: Alcançar a cura Alcançar a cura com o mínimo de com o mínimo de

      

    Radioterapia Curativa Radioterapia Curativa Radioterapia Curativa Radioterapia Curativa

    Abordagem Multidisciplinar Abordagem Multidisciplinar Abordagem Multidisciplinar Abordagem Multidisciplinar •• ••

      Protocolos de Tratamento Protocolos de Tratamento Protocolos de Tratamento Protocolos de Tratamento Protocolos de Tratamento Protocolos de Tratamento Protocolos de Tratamento Protocolos de Tratamento •• •• •• •• Exclusiva X Adjuvante Exclusiva X Adjuvante Exclusiva X Adjuvante Exclusiva X Adjuvante •• ••

      Pré / Intra / Pós--operatório Pré / Intra / Pós Pré / Intra / Pós Pré / Intra / Pós--operatório operatório operatório

    Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante (Pré, Intra e Pós--operatória) (Pré, Intra e Pós (Pré, Intra e Pós--operatória) (Pré, Intra e Pós operatória) operatória) Tumores Sólidos Tumores Sólidos Tumores Sólidos Tumores Sólidos

      Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados Tratamentos Combinados Irressecáveis Irressecáveis Irressecáveis Irressecáveis Ressecções Parciais Ressecções Parciais Ressecções Parciais Ressecções Parciais

      

    Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante

    (Pré, Intra e Pós (Pré, Intra e Pós--operatória) (Pré, Intra e Pós (Pré, Intra e Pós--operatória) operatória) operatória)

    Arrazoado Radiobiológico Arrazoado Radiobiológico Arrazoado Radiobiológico Arrazoado Radiobiológico

    Modalidades Modalidades Modalidades Modalidades

      Aplicação Clínica Aplicação Clínica Aplicação Clínica Aplicação Clínica •• ••

      Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante Radioterapia Curativa Adjuvante (Pré, Intra e Pós (Pré, Intra e Pós--operatória) (Pré, Intra e Pós (Pré, Intra e Pós--operatória) operatória) operatória)

    Arrazoado Radiobiológico Arrazoado Radiobiológico Arrazoado Radiobiológico Arrazoado Radiobiológico

    Modalidades Modalidades Modalidades Modalidades

      Aplicação Clínica Aplicação Clínica Aplicação Clínica Aplicação Clínica •• ••

      Radioterapia Pré Radioterapia Pré--operatória Radioterapia Pré--operatória Radioterapia Pré operatória operatória Possíveis Vantagens Possíveis Vantagens Possíveis Vantagens Possíveis Vantagens

      Diminui o volume tumoral Diminui o volume tumoral Diminui o volume tumoral Diminui o volume tumoral Aumenta a ressecabilidade Aumenta a ressecabilidade Aumenta a ressecabilidade Aumenta a ressecabilidade Aumenta a ressecabilidade Aumenta a ressecabilidade Aumenta a ressecabilidade Aumenta a ressecabilidade •• •• •• ••

      Viabiliza cirurgias conservadoras Viabiliza cirurgias conservadoras Viabiliza cirurgias conservadoras Viabiliza cirurgias conservadoras •• •• Melhora as condições clínicas Melhora as condições clínicas Melhora as condições clínicas Melhora as condições clínicas •• •• Esteriliza as margens cirúrgicas Esteriliza as margens cirúrgicas Esteriliza as margens cirúrgicas Esteriliza as margens cirúrgicas •• ••

      

    Radioterapia Pré Radioterapia Pré--operatória operatória

    Câncer de Reto Câncer de Reto

    Radioterapia Pré Radioterapia Pré--operatória operatória

    Câncer de Reto Câncer de Reto

      

    Radioterapia Pré Radioterapia Pré--operatória operatória

    Câncer de Reto Câncer de Reto

    Radioterapia Pré Radioterapia Pré--operatória operatória

    Câncer de Reto Câncer de Reto

      Radioterapia Pré Radioterapia Pré--operatória operatória Câncer de Reto Câncer de Reto Radioterapia Pré Radioterapia Pré--operatória operatória Câncer de Reto Câncer de Reto

      Radioterapia Pré Radioterapia Pré--operatória Radioterapia Pré--operatória Radioterapia Pré operatória operatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes

      Retarda a cirurgia Retarda a cirurgia Retarda a cirurgia Retarda a cirurgia •• •• Crescimento tumoral (resistentes) Crescimento tumoral (resistentes) Crescimento tumoral (resistentes) Crescimento tumoral (resistentes) •• ••

      Dificuldade cirúrgica aumentada Dificuldade cirúrgica aumentada Dificuldade cirúrgica aumentada Dificuldade cirúrgica aumentada Mudança do estadiamento (<) Mudança do estadiamento (<) Mudança do estadiamento (<) Mudança do estadiamento (<) •• •• Abandono do tratamento (social) Abandono do tratamento (social) Abandono do tratamento (social) Abandono do tratamento (social) •• ••

      Radioterapia Intra Radioterapia Intra--operatória Radioterapia Intra--operatória Radioterapia Intra operatória operatória Possíveis Vantagens Possíveis Vantagens Possíveis Vantagens Possíveis Vantagens

      Dose adicional “sem” toxicidade Dose adicional “sem” toxicidade Dose adicional “sem” toxicidade Dose adicional “sem” toxicidade Visualização direta da lesão Visualização direta da lesão Visualização direta da lesão Visualização direta da lesão Visualização direta da lesão Visualização direta da lesão Visualização direta da lesão Visualização direta da lesão •• •• •• •• Proteção mecânica dos órgãos Proteção mecânica dos órgãos Proteção mecânica dos órgãos Proteção mecânica dos órgãos •• •• Precisão de tratamento Precisão de tratamento Precisão de tratamento Precisão de tratamento •• •• Dose única elevada Dose única elevada Dose única elevada Dose única elevada •• ••

      Radioterapia Intra Radioterapia Intra--operatória operatória Feixe de Elétrons Feixe de Elétrons

      Radioterapia Intra Radioterapia Intra--operatória operatória Feixe de Elétrons Feixe de Elétrons

      Braquiterapia de Braquiterapia de Alta Taxa de Dose Alta Taxa de Dose -- HDR HDR Braquiterapia de Braquiterapia de Alta Taxa de Dose Alta Taxa de Dose -- HDR HDR

      Braquiterapia Intra Braquiterapia Intra--operatória operatória Alta Taxa de Dose (HDR) Alta Taxa de Dose (HDR) Braquiterapia Intra Braquiterapia Intra--operatória operatória Alta Taxa de Dose (HDR) Alta Taxa de Dose (HDR)

      Radioterapia Intra Radioterapia Intra--operatória operatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes Radioterapia Intra Radioterapia Intra--operatória operatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes

    • Complica o planejamento cirúrgico Complica o planejamento cirúrgico
    • Treinamento da equipe Treinamento da equipe •• Treinamento da equipe Treinamento da equipe
    • Adaptação do espaço físico Adaptação do espaço físico
    • Aumento do tempo de cirurgia Aumento do tempo de cirurgia
    • Risco de infecção intra Risco de infecção intra--operatória operatória
    • Treinamento da equipe Treinamento da equipe
    • Adaptação do espaço físico Adaptação do espaço físico
    • Aumento do tempo de cirurgia Aumento do tempo de cirurgia
    • Risco de infecção intra Risco de infecção intra--operatória operatória<
    • Complica o planejamento cirúrgico Complica o planejamento cirúrgico
    • Treinamento da equipe Treinamento da equipe

      Radioterapia Pós Radioterapia Pós--operatória operatória Possíveis Vantagens Possíveis Vantagens Radioterapia Pós Radioterapia Pós--operatória operatória Possíveis Vantagens Possíveis Vantagens

    • Não retarda a cirurgia Não retarda a cirurgia
    • Avaliação histológica completa Avaliação histológica completa •• Avaliação histológica completa Avaliação histológica completa
    • Estadiamento cirúrgico correto Estadiamento cirúrgico correto
    • •• Esteriliza as margens cirúrgicas Esteriliza as margens cirúrgicas

    • Maior experiência Maior experiência
    • Avaliação histológica completa Avaliação histológica completa
    • Estadiamento cirúrgico correto Estadiamento cirúrgico correto
    • •• Esteriliza as margens cirúrgicas Esteriliza as margens cirúrgicas

    • Maior experiência Maior experiência<
    • Não retarda a cirurgia Não retarda a cirurgia
    • Avaliação histológica completa Avaliação histológica completa

      Tratamento Conservador do Câncer de Mama Tratamento Conservador do Câncer de Mama Radioterapia Adjuvante à Cirurgia Radioterapia Adjuvante à Cirurgia

      Braquiterapia Pós--operatória Braquiterapia Pós Braquiterapia Pós--operatória Braquiterapia Pós operatória operatória

      Radioterapia Pós Radioterapia Pós--operatória Radioterapia Pós--operatória Radioterapia Pós operatória operatória Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes Possíveis Inconvenientes

      

    Aguardar o período pós Aguardar o período pós--operatório Aguardar o período pós Aguardar o período pós--operatório operatório operatório

    Perda de parâmetros pré Perda de parâmetros pré Perda de parâmetros pré--tratamento Perda de parâmetros pré Perda de parâmetros pré--tratamento Perda de parâmetros pré--tratamento Perda de parâmetros pré Perda de parâmetros pré--tratamento tratamento tratamento tratamento tratamento •• •• •• •• Menor tolerabilidade Menor tolerabilidade Menor tolerabilidade Menor tolerabilidade •• •• Aumento do risco de deiscência Aumento do risco de deiscência Aumento do risco de deiscência Aumento do risco de deiscência •• •• Diminuição da oxigenação tecidual Diminuição da oxigenação tecidual Diminuição da oxigenação tecidual Diminuição da oxigenação tecidual •• ••

      Radioterapia Adjuvante Radioterapia Adjuvante Radioterapia Adjuvante Radioterapia Adjuvante (Pré, Intra e Pós--operatória) (Pré, Intra e Pós (Pré, Intra e Pós--operatória) (Pré, Intra e Pós operatória) operatória)

    Arrazoado Radiobiológico Arrazoado Radiobiológico Arrazoado Radiobiológico Arrazoado Radiobiológico

    Modalidades Modalidades Modalidades Modalidades

      Aplicação Clínica Aplicação Clínica Aplicação Clínica Aplicação Clínica •• ••

      

    Radioterapia Curativa Radioterapia Curativa

      Medicina Baseada em Evidências Medicina Baseada em Evidências

      

    Radioterapia Curativa Radioterapia Curativa

      Medicina Baseada em Evidências Medicina Baseada em Evidências

      Neoplasia de Mama Neoplasia de Mama -- Tratamento Curativo Tratamento Curativo Conservador Conservador Neoplasia de Mama Neoplasia de Mama -- Tratamento Curativo Tratamento Curativo Conservador Conservador

      

    Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama Estudos Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama Estudos

    Prospectivos Aleatorizados X Mastectomia Prospectivos Aleatorizados X Mastectomia

    Local Falha Sobrevida Estudo Pacs. Período Estádio C M C M ∆∆∆∆ T

    NSABP B06 1219 76 - 84 I - II 12% 8% 63% 59% 15 anos

    Milão I 701 73 - 80 I 7% 4% 65% 65% 18 anos

    DBCG 904 83 - 89 I - III 5% 6% 79% 82% 6 anos

    EORTC 868 80 - 86 I - II 20% 12% 65% 66% 10 anos

      

    Tratamento Conservador do Câncer de Mama Tratamento Conservador do Câncer de Mama

    Radioterapia Externa Radioterapia Externa –– Campos Tangentes Campos Tangentes

    Radiografia de Simulação Radiografia de Controle

      

    Tratamento Conservador do Câncer de Mama Tratamento Conservador do Câncer de Mama

    Radioterapia Externa Radioterapia Externa -- Isodoses Isodoses

      Tratamento Conservador do Câncer de Mama Tratamento Conservador do Câncer de Mama Radioterapia Adicional a Volume Restrito Radioterapia Adicional a Volume Restrito Quadrante Comprometido Reforço de Dose ao

      Tratamento Conservador Tratamento Conservador em Câncer de Mama Inicial em Câncer de Mama Inicial (EP I / EP II) (EP I / EP II) Resultados Estéticos Resultados Estéticos 1 mês após o Término da 1 mês após o Término da

      

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