MORGAN LANZARIN CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE E O RISCO DE QUEDAS: ANÁLISE DA FUNÇÃO MUSCULAR E DO CONTROLE POSTURAL

MORGAN LANZARIN

  

CLAUDICAđấO INTERMITENTE E O RISCO DE QUEDAS:

ANÁLISE DA FUNđấO MUSCULAR E DO CONTROLE

POSTURAL

  Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina

  • – UDESC, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.

  Orientador: Prof. Dr. Gilmar Moraes Santos

FLORIANÓPOLIS, SC, BRASIL.

  

AGRADECIMENTOS

  A Deus, pela conquista de mais este desafio e oportunidades concedidas. A todas as pessoas que de alguma forma contribuíram para este trabalho. Em especial a minha namorada Simone por todo seu apoio, carinho, incentivo e compreensão durante esta jornada.

  Aos meus pais, Gilvani e Oscar por todo incentivo, ensinamentos e amor. As minhas irmãs Maisa e Nicole por todo o carinho. Ao meu orientador e amigo Prof. Gilmar pela oportunidade, confiança e todo seu conhecimento transmitido. Aos meus colegas de laboratório por toda a ajuda prestada e pelos momentos de descontração. Desejo sucesso a todos vocês! Aos amigos pela paciência e pelos momentos alegres compartilhados durante esta etapa.

  “O caminho mais doce e inofensivo da vida passa pela avenida do saber”

  David Hume

  

RESUMO

  LANZARIN, Morgan. Claudicação intermitente e o risco de quedas:

análise da função muscular e controle postural. 2014. 61f.

Dissertação (Mestrado em Fisioterapia Área: Avaliação e intervenção fisioterapêutica no Controle da Postura e do Movimento Humano) Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Fisioterapia, Florianópolis, 2014.

  A claudicação intermitente (CI) é uma condição debilitante que afeta principalmente idosos e manifesta-se pela diminuição da capacidade de locomoção. Além disso, os sujeitos com CI apresentam disfunção do nervo motor e sensorial das extremidades inferiores, o que pode levar a déficits de equilíbrio e um maior risco de quedas. Este estudo teve como objetivo avaliar o risco de quedas em claudicantes por meio da mensuração do controle postural e do desempenho muscular. Participaram do estudo 32 sujeitos de ambos os gêneros, 16 portadores de CI (64±6 anos) e 16 sujeitos saudáveis (67±5 anos). O controle postural foi avaliado por meio da posturografia dinâmica computadorizada (PDC). A PDC apresenta um teste estático e um teste dinâmico. As variáveis analisadas foram: amplitude de deslocamento do centro de pressão (COP) e velocidade média de deslocamento do COP nas direções ântero-posterior e médio-lateral. O desempenho muscular foi mensurado por meio da dinamômetria isocinética dos músculos flexores e extensores do joelho e platiflexores e dorsiflexores do tornozelo em ambos os membros. Os resultados evidenciaram que os sujeitos portadores de CI apresentaram maior deslocamento e velocidade do COPap durante o deslocamento da plataforma para trás em média intensidade, bem como maior tempo de latência. Não foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos durante o SOT. Quanto ao desempenho muscular, o grupo de claudicantes apresentou menores níveis de força e potência muscular nos plantiflexores. Esses achados sugerem que claudicantes podem estar mais propensos à quedas quando comparados a sujeitos sem claudicação.

  

Palavras- Chaves: Claudicação Intermitente, Equilíbrio Postural, Força

Muscular, Risco de quedas.

  

ABSTRACT

  LANZARIN, Morgan. Intermittent claudication and risk of falls:

analysis of muscle function and postural control. 2014. 61f.

Dissertation (Master's in Physical Therapy Area: Assessment and physiotherapy intervention in the Control of Posture and Human Movement) Santa Catarina State University. Graduate Program in Physical Therapy, Florianópolis, 2014.

  Intermittent claudication (IC) is a debilitating condition that affects mainly the elderly and manifested by decreased ability of ambulatory function. Furthermore, subjects whit CI present motor and sensory nerve dysfunction in the lower extremities, which may lead to deficits in balance and increased risk of falls. This study aims to evaluate the risk of falls in subjects whit CI by measuring postural control and muscle performance. The study included 32 subjects of both genders, 16 patients within IC (64 ± 6 years) and 16 healthy subjects (67 ± 5 years). Postural control was assessed by computerized dynamic posturography (CDP). The CDP have a static test and a dynamic test. The variables analyzed were: range of the center of pressure (COP) displacement and mean velocity of COP displacement in anteroposterior and mediolateral direction. Muscle performance of the flexor and extensor muscles of the knee and ankle was measured by isokinetic dynamometry. The results of this research showed that the subjects with IC have largest range and speed COPap during displacement of the platform behind in average intensity, and longer latency. There were no observed statistical differences between groups during the SOT. In regarding muscle performance, the group of IC had lower levels of muscle strength and power in plantiflexors. These findings suggest that the IC could be more susceptible to falls when compared to subjects without claudication.

  

Keywords: Intermittent Claudication, Postural Control, Muscle

  Strength, Risk of falls

LISTA DE FIGURAS

  

  

LISTA DE TABELAS

  

LISTA DE ABREVIATURAS

  ACOPap: Amplitude de deslocamento do COP anteroposterior ACOPml: Amplitude de deslocamento do COP mediolateral BDA: Base de apoio CI: Claudicação intermitente CM: Centro de massa COP: Centro de pressão DAOP: Doença arterial obstrutiva periférica DCI: Distância de claudicação inicial DT: Distância total de caminhada

  IBGE: Instituto Brasileiro de geografia e estatística

  ICC: Insuficiência cardíaca congestiva

  IMC: Índice de massa corporal

  IPAQ: International physical activity questionaire

  ITB: Índice tornozelo braquial MCT: Teste de controle motor OMG: Organização mundial da saúde SNC: Sistema nervoso central SOT: Teste de organização sensorial T6M: Teste de caminhada de seis minutos

  VM: Velocidade média de deslocamento do COP

  VMap: Velocidade média anteroposterior

  VMml: Velocidade média mediolateral

  

SUMÁRIO

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

1. INTRODUđấO

1.1. Contextualização do problema

  A transição demográfica caracterizada pelo envelhecimento populacional é um fenômeno mundial, ocasionado principalmente pelo aumento na expectativa de vida (SIQUEIRA et al., 2011). No Brasil, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), existem aproximadamente 20 milhões de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, o que representa pelo menos 10% da população brasileira (IBGE, 2010). Conforme projeções estatísticas da Organização Mundial da Saúde (OMS), o país ocupará o sexto lugar quanto ao contingente de idosos, alcançando em 2025, cerca de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade (WHO, 2013).

  O aumento da proporção de idosos na população evidencia a importância de discutir a respeito de eventos incapacitantes nessa faixa etária, dos quais se destaca a ocorrência de quedas. A queda é definida como um evento inesperado e não intencional que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para o chão ou a um nível inferior (HAUER et al. 2006). Para Perracini e Ramos (2002), as quedas geram como consequência fraturas, risco de morte, o medo de cair, restrição de atividades e o declínio na saúde.

  Cerca de um terço dos indivíduos acima de 65 anos experimentam ao menos, uma queda por ano nos países desenvolvidos (BECKER et al., 2006; CHU et al., 2008; BISCHOFF-FERRARI, 2011). Dessas quedas, 10 a 20% causam lesões graves e necessidade de hospitalização (STEVENS et al., 2006). No Brasil, uma pesquisa populacional conduzida em cidades com mais de 100 mil habitantes em 23 estados, demonstrou uma prevalência de quedas de 27,6% em sujeitos acima de 60 anos (SIQUEIRA et al., 2011). Além disso, análises econômicas em saúde revelaram que as quedas em idosos representam um significativo ônus econômico para a sociedade (HEINRICH et al., 2010; HARTHOLT et al., 2011).

  O risco de quedas está associado à fatores extrínsecos ou ambientais como por exemplo: superfícies irregulares, condições do piso, degraus altos ou estreitos, calçados inadequados e obstáculos no caminho, entre outros (FULLER, 2000). Adicionalmente, há os fatores intrínsecos, tais como: idade, sexo, doenças, visão deficiente, prejuízo da capacidade funcional (PERRACINI; RAMOS, 2002), diminuição do fraqueza muscular (LORD et al., 2007) e déficits na marcha (DEANDREA et al., 2010).

  Além das quedas, o envelhecimento populacional está associado ao aumento de incidência de doenças crônicas não transmissíveis (LESSA et al., 2004). Dentre as doenças crônicas de maior prevalência na população brasileira encontram-se as doenças do aparelho circulatório, como a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). A prevalência de DAOP no Brasil é de 10,5%, afetando principalmente sujeitos acima de 60 anos (MAKDISSE; PERREIRA, 2008),

  A DAOP é caracterizada por uma série de disfunções na estrutura e função das artérias que irrigam os tecidos periféricos do corpo humano, ocasionando redução gradual do fluxo sanguíneo devido ao processo oclusivo nos leitos arteriais (GARCIA, 2006; MEIJER et al.,1998). Tal como observado nas doenças coronarianas, a causa mais comum da obstrução arterial periférica é a aterosclerose (GARCIA, 2006).

  O principal sintoma da DAOP é a claudicação intermitente (CI), que é caracterizada por dor em queimação ou em câimbra na panturrilha ou glúteo, desencadeada pelo exercício físico, sobretudo à caminhada, cessando com o repouso (MCGUIGAN et al., 2001; KUO; YU, 2008). A CI resulta em diminuição da capacidade de locomoção dos indivíduos (KUO; YU, 2008), compromete as atividades físicas diárias (REGENSTEINER et al., 1993) e diminui a capacidade funcional (McDERMOTT et al., 2004).

  A CI está associada à mudanças morfológicas na musculatura esquelética afetada, com um menor volume e quantidade de fibras musculares (REGENSTEINER et al., 1993; McGUIGAN et al., 2001), o que pode levar a diminuição da capacidade de gerar torque muscular. Além disso, estudos (PASSINI et al., 1996; NUKADA et al., 1996) evidenciaram associação da CI com a disfunções do nervo motor e sensorial das extremidades inferiores. Devido a essas alterações, os sujeitos claudicantes podem estar suscetíveis a déficits de equilíbrio e maior risco de quedas.

  A associação entre a CI e o risco de quedas vem sendo explorada na literatura, entretanto, os resultados ainda mostram-se inconclusivos e controversos. Gardner e Montgomery (2001) demonstraram que claudicantes apresentam déficits de equilíbrio com menor tempo de permanência em apoio unipodal e maior prevalência de quedas em relação aos sujeitos sem claudicação. Adicionalmente, computadorizada evidenciaram menores escores de equilíbrio em claudicantes em relação aos sujeitos saudáveis.

  No entanto, Arseven et al (2008), em um estudo prospectivo com 86 sujeitos portadores de CI, não encontraram nenhuma associação da CI com diminuição do controle postural e risco de quedas. Além disso, Vogth et al. (1994) não encontraram diferenças significativas na força muscular de joelhos e quadril e no equilíbrio estático e dinâmico de mulheres com CI comparadas a mulheres sem claudicação.

  Dado que os atuais estudos acerca do tema “risco de quedas e claudicação intermitente” não evidenciam resultados consistentes ou satisfatórios que contribuam para a parte clínica e científica, torna-se pertinente responder a seguinte questão: sujeitos com claudicação intermitente possuem maior risco de cair do que sujeitos saudáveis?

  Neste contexto, destaca-se a importância da avaliação funcional nos pacientes com CI, tanto em questão de desempenho muscular como controle postural. Para Costello e Edelstein (2008), a identificação de sujeitos com detrimento na função dos membros inferiores, especialmente aqueles com diminuição do equilíbrio, pode ser importante para apontar os pacientes com maior risco de queda.

  Assim, acredita-se que os sujeitos com CI apresentarão menor equilíbrio e força muscular quando comparados a sujeitos sem a patologia, sendo mais suscetíveis a quedas do que sujeitos sem claudicação.

1.2. Objetivos

  1.2.1. Objetivo Geral

  Avaliar o risco de quedas em sujeitos portadores de claudicação intermitente por meio da mensuração do equilíbrio postural estático e dinâmico e o desempenho muscular.

  1.2.2. Objetivos Específicos

  Para atender o objetivo geral deste estudo foram estabelecidos os seguintes objetivos específicos: Analisar o deslocamento e velocidade do centro de i. pressão durante o equilíbrio estático de sujeitos

  Analisar o deslocamento e velocidade do centro de ii. pressão durante perturbação do equilíbrio em sujeitos claudicantes e sujeitos normais; Mensurar o tempo de latência durante perturbação do iii. equilíbrio em sujeitos claudicantes e sujeitos normais; Identificar o pico de torque e potência muscular dos iv. flexores e extensores do joelho e tornozelo de sujeitos claudicantes e sujeitos normais.

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1. Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Claudicação Intermitente

  O termo doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) refere-se à estenose ou oclusão progressiva do suprimento sanguíneo para as extremidades inferiores ou superiores (MEIJER et al., 1998; GARCIA, 2006). Garcia (2006) define a doença como obstrução do fluxo sanguíneo nas árvores arteriais excluindo-se a circulação intracranial e coronariana. Em países ocidentais industrializados, a etiologia da DAOP é quase exclusivamente devida à aterosclerose (SCHMIEDER et al., 2001).

  A doença aterosclerótica é a principal representante dos processos patológicos cardiovasculares ligados ao envelhecimento (GARCIA, 2006; MERINO et al., 2010), e constitui um processo inflamatório sistêmico normalmente iniciado por estrias gordurosas na parede interna dos vasos sanguíneos. O processo inflamatório subsequente promove deposição de colesterol, células inflamatórias e elementos fibrosos que se depositam na parede das artérias e são os responsáveis pela formação de placas. As lesões podem ser estáveis ou podem desenvolver uma fina capa fibrosa instável que é vulnerável à ulceração. Uma vez que a lesão ulcera, a placa subjacente é exposta a corrente sanguínea e o potencial de oclusão trombótica ou embolização pode ser desencadeado (SCHROEDER et al, 1996; GARCIA, 2006).

  Em decorrência do processo oclusivo nos leitos arteriais ocorrem mudanças morfológicas e funcionais na musculatura esquelética afetada (REGENSTEINER et al., 1993; McGUIGAN et al., 2001), sendo as principais alterações: diminuição da massa muscular, desnervação muscular e diminuição da condução nervosa (McGUIGAN et al., 2001; McDERMOTT et al., 2002). Além disso, McGuigan et al. (2001) e Regensteiner et al. (1993) relatam que pacientes com doença isquêmica apresentam diminuição seletiva de fibras tipo II em relação ao tipo I, o que pode contribuir para disfunção muscular.

  Os principais sintomas da DAOP são a claudicação intermitente (CI) e a dor em repouso. O termo claudicação é derivado da palavra latina claudicare “mancar” (SCHMIEDER et al., 2001). A CI é classicamente caracterizada por dor e sensação de fadiga ou outros desconfortos que ocorrem no grupo muscular afetado pelo exercício e que cessam com o repouso (BONOW et al., 2010). Quando a demanda de oxigênio do músculo esquelético, durante o esforço físico, supera o fornecimento de oxigênio pelo sangue, resulta da ativação de receptores sensoriais locais pelo acúmulo de lactato e de outros metabólitos (BONOW et al, 2010). Portanto, os portadores de DAOP, desenvolvem claudicação intermitente nos exercícios de caminhada devido ao aporte sanguíneo não ser adequado a demanda metabólica do músculo esquelético (REGENSTEINER et al, 1993).

  Frequentemente, a localização dos sintomas relaciona-se com o sítio da estenose mais proximal. A claudicação das nádegas, dos quadris ou das coxas tipicamente ocorre em pacientes com obstrução da aorta e artérias ilíacas. A claudicação da panturrilha caracteriza-se pela obstrução das artérias femorais e poplíteas. O músculo gastrocnêmio consome mais oxigênio durante a caminhada do que os outros grupos musculares, sendo esta, a região mais relatada pelos pacientes (BONOW et al, 2010).

  A CI compromete as atividades físicas diárias, afeta a qualidade de vida e compromete a capacidade de locomoção dos indivíduos, de forma que essa limitação é mais grave quanto maior a severidade da doença (ATKINS; GARDNER 2004). Estudos relatam que claudicantes possuem: déficits de distância total e diminuição da velocidade da marcha, diminuição do equilíbrio (MOCKFORD et al., 2011) e prejuízo na capacidade de realizar tarefas funcionais (KUO; YU, 2008).

2.1.1. Incidência, prevalência e fatores de risco

  A incidência e prevalência de CI depende fortemente da população estudada e do método diagnóstico empregado nos estudos epidemiológicos. A dificuldade inerente à obtenção de dados sobre incidência e prevalência do sintoma da doença foi referida em vários estudos (MEIJER et al., 1998; SCHMIEDER; COMEROTA, 2001; SELVIN; ERLINGER, 2004) que utilizaram uma combinação de questionários detalhados e métodos de diagnósticos objetivos como entrevistas, avaliações clínicas e exames não-invasivos.

  A maioria dos estudos utilizou o índice tornozelo/braquial (ITB) para diagnosticar a DAOP (MEIJER et al., 1998; SELVIN; ERLINGER, 2004; MAKDISSE; PEREIRA; 2008; MERINO et al., 2010) O ITB é um teste não invasivo e expressa a relação entre a pressão arterial sistólica no tornozelo em relação a pressão da artéria braquial. verificaram a prevalência da DAOP na população dos Estados Unidos, estando presente em 4% nos indivíduos com idade maior ou igual a 40 anos e 15% em sujeitos maiores de 65 anos.

  Em um recente estudo prospectivo de coorte, Merino et al. (2010) verificou a incidência da DAOP e CI em 700 sujeitos entre 55 e 74 anos. Destes, 12% apresentaram a doença ao longo de cinco anos, representando uma incidência de 23,8 por 1000 sujeitos por ano. Dos sujeitos com DAOP, 24,1% apresentaram sintomas de claudicação, representando uma taxa de incidência de 2,5% por ano.

  No Brasil, em um estudo transversal e multicêntrico (MAKDISSE; PEREIRA, 2008), realizado em cidades com população maior de 100 mil habitantes, a prevalência de DAOP foi de 10,5%, inferindo-se aproximadamente 6 milhões de pessoas. A doença afeta mais homens e indivíduos com maior faixa etária. Entre os portadores de DAOP apenas 9% eram sintomáticos.

  Os fatores de riscos da DAOP são essencialmente os mesmos de outras doenças ateroscleróticas (SCHIEDER et al., 2001). Uma série de estudos analisaram fatores de risco clássicos para aterosclerose (KANNEL; MCGEE, 1985; SELVIN; ERLINGER, 2004; MERINO et al., 2010) identificando entre outros: a diabetes, a hipertensão arterial, anormalidades lipídicas e, o tabagismo. Entretanto, a maioria dos fatores de riscos são realmente associações. Uma relação causal pode ser firmemente estabelecida somente se um estudo prospectivo mostrar que a remoção do fator de risco altera significativamente o curso da doença, tal como o cigarro (DORMANDY et al., 1999).

  Fumar é provavelmente o fator de risco mais fortes para a CI. Tabagistas possuem risco relativo três vezes maior de apresentar sintomas, e em média 10 anos mais cedo do que não fumantes (DORMANDY et al., 1999). Alterações da vasodilatação dependente de óxido nítrico/endotélio são consideradas o mecanismo explicativo para desenvolvimento induzido pelo fumo e para a progressão da aterosclerose (CELERMAJER et al, 1993). Segundo Maffei (2002), o tabaco contém várias substâncias capazes de provocar lesão direta ou indireta no sistema vascular, tendo sido descritas alterações como hiperlipoproteinemia, redução de O2 para os tecidos, perda da integridade da parede arterial, hipertensão arterial, alterações de coagulação e alterações na resposta imunitária.

2.2. Controle Postural

  O controle postural envolve o controle da posição do corpo no espaço para o duplo objetivo de estabilidade e orientação (SHUMWAY- COOK; WOOLLACOTT, 2003). A orientação postural está relacionada com a capacidade de manter o alinhamento dos segmentos corporais entre si e com o ambiente, enquanto a estabilidade postural envolve a coordenação de estratégias sensório-motoras para estabilizar o centro de massa (CM) durante movimentos intencionais e as perturbações externas (HORAK, 2006), como por exemplo, na realização de atividades diárias (caminhar) ou durante perturbações inesperadas (tropeçar).

  Para se ter um bom equilíbrio é necessário estabilizar o CM dentro da base de sustentação do corpo em situações estáticas e/ou dinâmicas (HORAK et al., 1989; BERG; NORMAN, 1996). O CM, em termos simples, é o ponto de aplicação da força gravitacional resultante sobre o corpo (WINTER, 1995). Já a base de apoio (BDA) é o polígono delimitado pelas bordas laterais dos pés em contato com a superfície (DUARTE, 2010). Para isso, o corpo necessita de informações sensoriais precisas que são processadas eficientemente pelo sistema nervoso central (SNC) e geram, por conseguinte, respostas de controle motor apropriadas (NASHNER; McCOLLUM, 1985; HORAK; MACPHERSON, 1996; SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003; HORAK, 2006).

  O sistema de controle postural recebe informações predominantemente dos sistemas visual, somatossensorial e vestibular (NASHNER, 1981). Cada sistema oferece ao SNC informações específicas sobre a posição e o movimento do corpo (HIRSCHFELD, 1992). O sistema visual sinaliza a posição e o movimento da cabeça em relação aos objetos circunjacentes, e também fornece informações sobre a direção vertical, por exemplo, através de paredes e batentes de portas (que são tipicamente alinhados verticalmente). O sistema somatossensorial fornece orientação em relação à superfície de apoio e ao senso de posição dos segmentos corporais, ou propriocepção. O sistema vestibular informa sobre a posição e o movimento da cabeça em relação à gravidade (HERDMAN, 2002).

  Todas essas informações sensoriais são utilizadas para estimar e antecipar as forças agindo no corpo e, combinadas com atividade muscular apropriada, para produzir ou manter a posição corporal desejada (HORAK; MACPHERSON, 1996). As informações sensoriais manutenção da posição ereta as oscilações corporais são detectadas pelos sistemas sensoriais e, consequentemente, ocorre contração muscular para que tal oscilação seja revertida, por exemplo: uma oscilação para frente produz contração dos músculos posteriores. Entretanto esta contração faz com o corpo oscile para trás e um novo fluxo de informações faz-se disponível. Nessas situações em que ocorre uma dependência mútua entre a percepção e a ação, o padrão percepção- ação (SCHÖNER, 1991 apud BARELA, 2000) ou ciclo percepção-ação (BARELA, 1997 apud BARELA, 2000) é formado.

  Portanto o controle postural é complexo, envolvendo componentes de organização sensorial e coordenação motora e, requer a interação de muitos sistemas fisiológicos, como simplificados na figura

  1. Horak e Macpherson (1996) sugeriram que desordens que afetam qualquer umas das fontes importantes para a estabilidade, tais como: restrições biomecânicas, estratégias sensoriais, orientação espacial, controle dinâmico e processo conginitivo, podem ser preditores de quedas em idosos.

  

Figura 1 - Fatores importantes para o controle postural.

  Retirado de Shumway-Cook &Woollacott (2003)

  O controle postural pode ser avaliado em condições estáticas ou dinâmicas. Para avaliar na posição estática é necessário considerar os componentes da base (comprimento anteroposterior e médio lateral do apoio), a posição da projeção vertical do centro de gravidade em relação aos limites da base de apoio, a altura do centro de gravidade, o peso do indivíduo (HAYES, 1982), e a interação entre a posição e a velocidade de deslocamento do centro de massa corporal (PATTON et al., 2002).

  Outra forma de estudar o controle postural é avaliar o equilíbrio dinâmico, por meio da análise do comportamento do corpo durante uma perturbação, isto pode ser realizado através de instrumentação tais como, as plataformas de força (DUARTE; FREITAS, 2010; SABCHUK et al., 2012), testes de campo (SABCHUK et al., 2012), entre outros. As plataformas de força são comuns em estudos de equilíbrio e suas análises baseiam-se na oscilação do centro de pressão (COP) nas direções anteroposterior e médiolateral (HILLIARD et al., 2008). As plataformas de força mensuram a interação do centro de massa do indivíduo e a oscilação do COP na determinação do equilíbrio postural durante a execução de uma determinada tarefa motora.

  Uma suposição tradicional, em relação às medidas do COP, é de que a eficácia de sistema do controle postural para conservação do equilíbrio esta diretamente associada à amplitude de movimento do COP. De um lado, os movimentos de amplitude reduzida do COP refletem u m controle “bom” do equilíbrio; de outro lado, os deslocamentos amplos refletem um controle “ruim” do equilíbrio. Este conceito é apoiado por numerosos estudos, que mostraram que quando existe uma redução das informações sensórias que contribuem para o controle postural, como a patologia ou o envelhecimento, a amplitude de movimento do COP, durante a postura vertical imóvel, tende a aumentar (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003).

2.3. Controle Postural em Claudicantes

  Sujeitos portadores de DAOP e CI podem ser suscetíveis a déficits de equilíbrio e maior risco de quedas devido a disfunção do nervo motor e sensorial das extremidades inferiores, associadas a incapacidade circulatória periférica (PASSINI et al., 1996; NUKADA et al., 1996).

  A maioria dos estudos que avaliaram o equilíbrio na população de claudicantes utilizou-se de testes subjetivos como: i) Unipedal Stance

  

Time – tomada de tempo com o sujeito em posição unipodal

  (GARDNER; MONTGOMERY, 2001); ii) Standing Balance, que consiste em ficar nas posições side-by-side, semi-tandem e tandem stand e iii) Time Up and Go - levantar da cadeira, caminhar 3 metros, girar 180º e retornar a cadeira (SAVVA et al., 2012).

  Testes objetivos utilizando plataformas de equilíbrio computadorizadas são escassos. Mockford et al. (2011) avaliaram o equilíbrio de 58 idosos (45 homens e 13 mulheres) portadores de CI por meio da posturografia dinâmica computadorizada (PDC). A PDC é um teste de estabilidade postural que avalia a oscilação do corpo por meio do registro da pressão exercida pelos pés em uma plataforma de força, e permite analisar as reações posturais secundárias ao deslocamento do centro de massa corporal. O teste é composto pela avaliação sensorial (teste de organização sensorial) e motora (teste de controle motor).

  Como desfecho, o estudo constatou alterações em 24 sujeitos (41%) no teste de organização sensorial (SOT), quando comparados ao grupo controle. O sistema sensorial com maior déficit encontrado foi o vestibular (52%), seguido do somatossensorial (22%) e sistema visual (17%). O teste de controle motor avaliou o tempo de reação dos sujeitos frente a uma perturbação da postura. O tempo de latência estava diminuído em 24% dos sujeitos com DAOP em relação ao grupo controle.

  Gohil et al. (2012) avaliaram a severidade da doença no controle postural em 185 sujeitos com claudicação intermitente. Os participantes foram classificados e agrupados segundo a categoria de Rutherford. Os autores evidenciaram que quanto maior a severidade da doença maior é o prejuízo no controle postural em sujeitos com CI.

  Estudos evidenciam que sujeitos com DAOP tem diminuição do equilíbrio (GARDNER; MONTGOMERY, 2001; MOCKFORD et al., 2011). Em seu estudo Suominen e Salenius (2008) destacam um maior nível de comprometimento do equilíbrio em pacientes com diagnóstico de CI em comparação com aqueles sem a doença, enquanto que Arseven et al. (2008) não demonstram diferenças estatísticas na incidência de quedas em pacientes com DAOP e CI em comparação com controles saudáveis.

  A avaliação do equilíbrio e estratégias de controle postural é clinicamente útil porque podem identificar problemas e conduzir a avaliação e tratamento de desordens da marcha (HAUSDORFF et al., 2012) tanto quanto levar a estratégias para prevenir quedas em diferentes populações (SKELTON et al., 2001).

2.4. Força Muscular em Claudicantes

  A capacidade de realizar diferentes atividades diárias, atividades laborais ou recreacionais é determinada, em grande parte, pela capacidade de desenvolver força muscular (BRILL et al., 2000). A força muscular máxima é alcançada por volta dos 30 anos, mantendo-se estável até à 5ª década de vida onde inicia um declínio natural pelo processo de envelhecimento. Entre os 50 e 70 anos de idade a perda da força muscular chega a aproximadamente a 15% por década (ROGERS; EVANS, 1993). Por sua vez, a diminuição da força pelo envelhecimento não é igual nos diferentes grupos musculares, ocorrendo um maior declínio dos membros inferiores em relação aos membros superiores (LYNCH et al., 1999).

  Em pacientes com DAOP, além dos efeitos do envelhecimento, o processo isquêmico pode afetar a força muscular, possivelmente em decorrência das disfunções neuromusculares, tais como atrofia (MCGUIGAN et al., 2001), apoptose (MITCHELL et al., 2007) e desnervação muscular (ENGLAND et al., 1992) que resultam em alterações no fenótipo muscular. De fato, algumas evidências sugerem que o processo isquêmico crônico que os músculos são submetidos promove essa disfunção muscular PASSINI et al., 2001; MCDERMOTT et al., 2004).

  Câmara et al., (2012) avaliaram pico de torque e trabalho muscular dos extensores e flexores do joelho (músculos proximais) e dos dorsiflexores e plantiflexores (músculos distais) em 20 portadores de claudicação intermitente. Como resultado, o estudo demonstrou que o grupo de claudicação apresentou pico de torque diminuído nos flexores de joelho (14%), dorsiflexores (26%) e flexores plantares (21,2% ) em comparação ao grupo controle. Referente ao trabalho muscular, o mesmo grupo apresentou diferença apenas nos músculos distais (28,1% e 17% para dorsiflexores e plantiflexores respectivamente), sendo que na musculatura proximal não houve diferença entre os grupos.

  Já Scott-Okafor e Silver (2001) verificaram em seu estudo o grau e a distribuição da fraqueza muscular em sujeitos com CI. Por meio de um dinamômetro isométrico foi avaliado o pico de torque dos flexores e extensores do quadril, joelho e tornozelo, em ambos os membros, de 31 sujeitos com claudicação e 15 sujeitos controles. O estudo evidenciou redução do pico de torque apenas nos dorsiflexores do tornozelo no grupo claudicante (redução de 22%) comparado com o

  Para Menêses et al. (2012) a divergência encontrada na literatura sobre força muscular em claudicantes, pode estar associada aos diferentes procedimentos metodológicos empregados nos estudos, como a instrumentação utilizada, grupos musculares avaliados e a inclusão de indivíduos nos estudos. De fato, percebe-se que os estudos têm incluído desde indivíduos com grande limitação funcional (ATKINS; GARDNER 2004; ENGLAND et al., 1992), até indivíduos com pouca limitação (KUO; YU, 2008; BASYCHES et al., 2009). Com relação aos protocolos, enquanto alguns estudos avaliaram a força e resistência musculares em contrações isométricas (HERMAN et al., 2009; MCDERMOTT et al., 2004B; SCOTT-OKAFOR et al., 2001), outros estudos utilizaram contrações dinâmicas (ATKINS; GARDNER, 2004; BASYCHES et al., 2009).

  Em recente revisão sistemática sobre força e resistência muscular em sujeitos com DAOP e CI (MENÊSES et al., 2012) as evidências foram: os níveis de força e resistência muscular de indivíduos com DAOP são inferiores aos observados em indivíduos controle e a DAOP tem maior impacto nos níveis de força e resistência musculares nos membros afetados pela doença, especialmente na perna. Um fato que pode estar associado ao declínio da força muscular é o sedentarismo desenvolvido pelos sujeitos. Como os indivíduos com DAOP apresentam dor para caminhar, eles tendem a apresentar menor nível de atividade física, especialmente em atividades de intensidade moderada e alta (GARDNER et al., 2007), resultando assim, num processo de descondicionamento geral.

  A avaliação do desempenho muscular é de grande importância para fins diagnósticos, a fim de corrigir preventivamente déficits específicos, avaliar resultados das intervenções e determinar se o indivíduo tem condições de retornar às suas atividades ocupacionais (AQUINO et al., 2007). Em portadores de CI, torna-se relevante a avaliação do desempenho, visto que, pode fornecer subsídios para elaboração de estratégias que permitem reverter possíveis alterações presentes na musculatura afetada (MENÊSES et al., 2012).

2.5. Risco de quedas: Associação entre controle postural e força muscular

  A queda é extremamente comum entre a população idosa e afeta um em cada três idosos com idade superior a 65 anos a cada ano ferimentos graves e hospitalização do sujeito (STEVENS et al., 2006). As quedas em idosos têm como consequências, além de possíveis fraturas e risco de morte, o medo de cair, a restrição de atividades, o declínio na saúde e o aumento do risco de institucionalização (PERRACINI; RAMOS, 2002). Além disso elas geram aumento dos custos com os cuidados de saúde, expressos pela utilização de vários serviços especializados, e, principalmente, pelo aumento das hospitalizações (CLOSE et al., 1999).

  Numerosos estudos têm mostrado que as pessoas mais velhas têm maior oscilação corporal do que os indivíduos mais jovens, especialmente em condições de inputs sensoriais reduzidas ou conflitantes (TEASDALE et al., 1991; WOLFSON et al., 1992). Com o avanço da idade ocorrem alterações nos sistema sensorial e motor provocando reduções na força muscular (SHUMWAY-COOK; HORAK, 1986; REEVES et al., 2004; CLOSE et al., 2005), na potência muscular (CANDOW; CHILLIBECK, 2005), perda de flexibilidade (KERRIGAN et al., 2003) e sensibilidade do sistema sensorial (TINETTI et al., 1988) que têm impacto na capacidade funcional e afetam o sistema de controle postural do idoso, reduzindo a mobilidade e aumentando a susceptibilidade às quedas (CLARK; MANINI, 2010).

  A etiologia das quedas é considerada multifatorial, com fatores extrínsecos ou ambientais como por exemplo: superfícies irregulares, condições do piso, degraus altos ou estreitos, calçados inadequados e obstáculos no caminho, entre outros (FULLER, 2000). Bem como, os fatores intrínsecos como: idade, sexo, doenças, visão deficiente, prejuízo da capacidade funcional (PERRACINI; RAMOS, 2002), diminuição do controle postural (TINNET et al., 1988; STALENHOEF et al., 2002), fraqueza muscular (LORD et al., 2007) e déficits na marcha (DEANDREA et al., 2010).

  Estudos demonstram que em idosos, a força muscular nos membros inferiores relaciona-se com o equilíbrio postural (PEARSON et al., 1985; VANDERVOORT et al., 1989; FUKUGAWA et al., 1995). Indivíduos com maiores níveis de força muscular podem ter melhor equilíbrio postural e menor risco de quedas (FUKAGAWA et al., 1995). O estudo de Wolfson e Whipple (1992) verificou os efeitos da fraqueza muscular em idosos residentes sobre o equilíbrio e a marcha. A ocorrência de perda de equilíbrio durante o teste de organização sensorial foi correlacionada com a diminuição da força na extremidade inferior (Pearson = R - 0,36, p = 0,001), bem como no tornozelo,

  A força muscular dos membros inferiores é importante para gerar momentos articulares necessários durante o distúrbio para evitar quedas (PIJNAPPELS et al., 2007; NAGAI et al., 2013). As articulações do tornozelo e quadril são apontadas como as principais responsáveis por restabelecer o equilíbrio durante as perturbações (PLOUTZ- SNYDER et al., 2002; SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003). De fato, o torque gerado pela oscilação do centro de massa aumenta a ativação dos plantiflexores para corrigir o deslocamento do centro de pressão para frente (LIU & LOCKHART, 2009).

  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  AQUINO, C et al.Utilização da dinamometria isocinética nas Ciências do esporte e Reabilitação. Revista Brasileira Ciência e Movimento, v.15, n.1, p.93-100, 2007. ARSEVEN, A et al. Does Lower-Extremity Arterial Disease Predict Future Falling Among Older Men and Women? Angiology, v.58, n.6, p.725-733, 2008.

  ATKINS, L.M.; GARDNER, A.W. The relationship between lower extremity functional strength and severity of peripheral arterial disease.

  Angiology, v.55, n.4, p.347-55, 2004.

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