2 FUNÇÕES, ARQUITETURA E COMPOSIÇAO DO OSSO

  1 INTRODUđấO

  A densitometria óssea é o método de diagnóstico que avalia o grau de mineralização óssea do esqueleto ou dos segmentos do esqueleto e, os seus resultados são comparados com a densidade mineral óssea (DMO) da média populacional. O estudo por segmentos é mais freqüente, sendo comum à avaliação da densidade óssea da coluna lombar e do quadril direito.

  A densidade mineral óssea é expressa em glcm2 e representa a massa de cálcio expressa em gramas em uma área de 1 centímetro quadrado de tecido. Os valores obtidos junto à população e que representam a média populacional são importantes para as conclusões diagnósticas do médico. Esses valores precisam ser significativos, e isto requer cuidados na amostragem. Os valores precisam ainda estar distribuídos por faixa etária, peso e considerar as características regionais da população. No Brasil os valores DMO da população estão relativamente bem definidos para as mulheres. O referencial para os indivíduos do sexo masculino ainda é feito com base nos valores da população americana. A quantidade de exames realizados em homens no Brasil ainda é muito baixa para se traçar um perfil confiável da média populacional.

  O exame de densitometria está especialmente indicado na avaliação da osteoporose, estado em que os ossos perdem cálcio, na osteopenia, estado em que ocorre redução do número de Osteócitos no tecido ósseo e nas patologias em que está presente hipercalcificação. A osteoporose é uma doença silenciosa que se caracteriza pela perda gradual e progressiva de massa óssea com comprometimento da resistência dos ossos, tornando os mais frágeis e mais propensos às fraturas. Pode manifestar-se sem etiologia definida ou de forma secundária associada a outras doenças. Hipotireoidismo, insuficiência renal, hepática, mielomatose, anemia e imobilizações prolongadas, são situações que podem desencadear estado de osteoporose. As mulheres na menopausa e os homens que se encontram acima de 60 anos apresentam, não raramente, índices significativos de osteoporose. Normalmente a osteoporose é precedida da osteopenia.

  2 FUNđỏES, ARQUITETURA E COMPOSIđAO DO OSSO

  É muito comum pensarmos que o osso humano não passa de um material inerte e sólido cuja função é a de locomoção. No entanto, os ossos são responsáveis por três funções básicas de suma importância ao nosso organismo, são elas:

2.1 FUNđỏES MOTORAS

  Os ossos longos do corpo funcionam como verdadeiras alavancas por meio de ações musculares e através de articulações são capazes de enviar comandos possibilitando nossa locomoção.

  2.2 FUNđỏES PROTETORAS

  Alguns órgãos são sensíveis a agressões e traumas do cotidiano, outros conseguem adaptar- se razoavelmente a tais situações, porém os órgãos que são sensíveis precisam de proteção especial e aí que entra o esqueleto, como protetor desses órgãos, tais como: os ilíacos, a caixa craniana (crânio) a as costelas. Essas estruturas ósseas protegem as vísceras pélvicas, o cérebro e os órgãos internos do tórax como o pulmão e o coração respectivamente.

  2.3 FUNđỏES METABốLICAS

  O esqueleto humano tem como função ser local de armazenamento de cálcio, minerais e também fósforo durante a gravidez.

  2.4 ARQUITETURA ÓSSEA O osso está organizado em microarquitetura óssea que podemos definir como tecidos ósseos.

  Existem dois tipos de tecidos ósseos no esqueleto humano, são eles: tecido trabecular e o tecido cortical. Trabecular pode ser um osso poroso e o que o torna mais sensível à alteração metabólica, ou seja, são os primeiros ossos onde ocorre à demanda de cálcio Ex: vértebras. O tecido cortical tem como característica principal ser um osso compacto. É uma só arquitetura que atua como suporte de cargas longitudinais. Ex: os ossos longos com tíbia.

  2.5 COMPOSIđỏES ốSSEAS

  O tecido ósseo é composto por três frações básicas são:

  2.5.1 FRAđấO ORGấNICA

  É representado por uma malha protéica conhecido também como matriz orgânica ou matriz protéica onde fixam outras duas frações O colágeno composto de 90 a 95% desse tipo de proteína e os demais 10% são composto de proteína não colágeno. A incorreta formação da fração orgânica pode levar a distúrbios graves tornando os ossos quebradiços.

  2.5.2 FRAđấO CELULAR

  No processo de formação do tecido ósseo, temos três células importantes que são elas: Osteoclastos, Osteoblastos e Osteócitos.

  • Osteoclastos: São responsáveis pela degradação da matriz óssea.
  • Osteoblastos: São células construtoras que entram em ação após a destruição das células velhas pelos osteoclastos.
  • Osteócitos: São células que servem como uma rede viva de comunicação dos ossos onde as substâncias protéicas e minerais trafegam pelo seu interior.

2.5.3 FRAđấO MINERAL

  Importantíssimo para as nossas funções motoras, sem componentes minerais os nossos ossos seria extremamente elásticos e flexíveis. A porção mineral é composta de:

  • Fosfato de cálcio (85%)
  • Carbonato de cálcio (10%)

3 METABOLISMO E REMODELAMENTO ÓSSEO

  Nos últimos anos, a densitometria óssea tem contribuído para um entendimento acerca do mecanismo da regulação metabólica. Principalmente da relação de equilíbrio entre as células ósseas, osteoclastos e osteoblastos. Além desse fenômeno, o nosso organismo produz outras substâncias que atuam como verdadeiro regulador de atividades celulares que estão intimamente ligados a vitaminas e hormônios produzidos por várias glândulas endócrinas.

3.1 SUBSTÃNCIAS QUE REGULAMENTAM O METABOLISMO ÓSSEO

  3.1.1 Vitamina D

  Tem papel importante para regulação do metabolismo ósseo, encontrada. na luz solar, em contato com o corpo passa por um processo de ativação, onde absorve ao cálcio do intestino levando a corrente sanguínea.

  3.1.2 Estrógeno e Testosterona

  O estrógeno é o hormônio sexual feminino que estimula diretamente os osteoblastos. A testosterona (hormônio masculino) é estimulada indiretamente.

  3.1.3 PTH hormônio da paratireóide Este hormônio estimula os osteoclastos a reabsorver o cálcio para o sangue.

  3.1.4 Calcitonina

  Toda vez que o sangue possui elevadas taxa de cálcio, este hormônio inibe a produção de osteoclastos.

  4 DESENVOLVIMENTOS DA MASSA ÓSSEA

  Existem dois tipos de desenvolvimento da massa óssea, são eles:

  • intramembranosa e o endocondral que começa a se desenvolver desde quando somos gerados no útero até a idade adulta. Este desenvolvimento na infância e na adolescência chega atingir o pico de 70% da massa óssea, os outros 30% é no período de 25 a 30 anos. Importante lembrar que este processo difere entre os sexos. Ex: As meninas sofrem aceleração no processo de desenvolvimento da massa óssea durante a puberdade, eis ai a resposta para o seu declínio rápido por volta dos 45 anos. Por outro lado os homens começam a perder massa óssea por volta do 55 a 65 anos.

  5 CAUSAS E TIPOS DE OSTEOPOROSE

  Qualquer fenômeno que leva ao aumento do numero de profundidade das lacunas de reabsorção ou que impeça ou prejudique o preenchimento das mesmas pode levar a osteoporose. Osteoporose é a diminuição global da massa óssea com o comprometimento da microarquitetura trabecular e conseqüentemente da susceptibilidade a fraturas.

  5.1 Causas

  • Diminuição do estrógeno
  • Sedentarismo - Pouca exposição solar
  • Dieta pobre em cálcio
  • Envelhecimento - Tabagismo - Antecedentes familiares de osteoporose
  • Mulher de raça branca e asiática

  5.2 Tipos

  I - Osteoporose Primária

  II - Osteoporose Secundária

  III - Osteoporose Juvenil

  IV - Osteoporose Idiopática V - Osteoporose Focal

  Normalmente essa doença (sobre tudo as de tipo I e II) evolui de maneira silenciosa, sem manifestações clinicas especificas. Lamentavelmente o primeiro achado da osteoporose, via de regra é uma fratura, que representa um estágio já avançado da doença quando detectadas. Os pacientes acometidos por fraturas osteoporóticas têm grande prejuízo da qualidade de vida, especialmente pelas suas conseqüências de longo prazo. As fraturas vertebrais causam dor e alteram progressivamente a curvatura da coluna, deixando as pessoas mais corcundas e com estatura reduzida ao longo do tempo. Já as fraturas do colo do fêmur são mais graves. Exigem tratamento cirúrgico com a colocação de próteses e longos programas de fisioterapia reabilitadora.

  Manifestações clínicas (sinais e sintomas)

  • Dor lombar específica
  • Limitação física para realizar os afazeres normais e habituais
  • Diminuição da estatura
  • Encurvamento do tronco para frente

  6 MÉTODOS DE INVESTIGAđấO DA DOENđA

  A osteoporose é uma patologia de característica evolutiva que pode ter seu curso alterado negativa ou positivamente pelos meios de tratamento ou eventos contribuintes. Neste caso, muito freqüentemente, faz-se necessário um acompanhamento clínico da enfermidade (ou de pacientes com chance de desenvolvê-lo) para o processo decisório médico de tratamento e prevenção. A densitometria óssea e os chamados biomarcadores do metabolismo (exames de sangue e de urina) vêm sendo utilizados para fornecer informações que nos permitem saber o perfil evolutivo desta enfermidade.

  7 PREVENđấO E TRATAMENTO

  A prevenção da osteoporose em pessoas de risco visa conservar a massa óssea e evitar a ocorrência de fraturas. O seu médico pode através de sua história, do exame clínico e com poucos exames complementares identificar se você é paciente de risco para osteoporose. Existem várias drogas disponíveis para o tratamento da osteoporose, mas a idéia principal que deve ficar é que osteoporose tem prevenção e tratamento que deve ser iniciado após o diagnóstico da doença e das suas causas.

7.1 O papel do cálcio

  O cálcio é o constituinte mineral mais importante do tecido ósseo. É fundamental que se tenha uma adequada ingestão diária de cálcio apara o sucesso de qualquer estratégia de prevenção ou de tratamento da osteoporose. A principal fonte alimentar de cálcio é o leite e seus derivados. Quando não se consegue ingerir a quantidade de cálcio recomendável através da alimentação, é aconselhável o fornecimento dos teores necessários através dos suplementos de cálcio. Os tratamentos podem ser divididos em três grupos: a- Produtos que diminuem a velocidade de reabsorção ou a perda óssea, calcitonina bifosfonatos, anabolizantes.

  b- Produtos que aumentam a formação óssea (flúor, calcitriol, hormônio da glândula tireóide, hormônio de crescimento).

  c- Produtos que ajudam a fixação óssea: boro, cálcio, chá verde, cobre, fósforo, iodo, magnésio , manganês , vitamina A, C, D , K e zinco.

  7.2 Medicamentos que interferem nos ossos:

  1- Pacientes que usaram corticóides; tais como: Diprospan, Meticorten, Prednisona, Solucortef e outros. 2- Pacientes que usam antiácidos à base de alumínio; tais como: Maalox, Mylanta, e outros. 3- Pacientes que tomam diuréticos no controle de pressão ou fórmula de emagrecimento (Lasix I Moduretic, Higroton e outros) 4- Pacientes que usam medicamentos anticonvulsivantes; tais como: Haldol, Gardenal e outros. 5- Mulheres com uso de pílulas anticoncepcionais por períodos de 20 -30 anos. 6- Pacientes que usam anticoagulantes tais como: Heparina e Warfarin. 7- Fumantes: o fumo

  Existem os fatores familiares que apresentam antecedentes de osteopenia e/ou osteoporose que aumentam a chance de desenvolvimento da osteoporose. Pacientes sedentários, ou seja, sem atividade física têm um maior risco de desenvolver a doença. Há alterações na dieta do paciente que aumentam o risco de osteoporose e, portanto devem ser cuidadosamente analisadas para o tratamento e prevenção da perda de massa óssea. Como desnutrição ou pouca ingestão alimentar de cálcio, vitamina D na fase de formação óssea, ingestão baixa de cálcio ou de vitamina D na fase adulta, alta ingestão de fósforo, de café, sal, açúcar, aumentam a diurese e a perda de cálcio na urina.

  7.3 Os hábitos de vida

  Uma vida saudável contribui para a manutenção da saúde dos ossos. É importante estar atento aos hábitos de vida que se constituam em fatores de risco para a osteoporose e que possam ser modificados. Destes, os mais importantes são o fumo, o álcool e o café. A vida sedentária é igualmente inapropriada à conservação do tecido ósseo. Um programa de exercícios compatível com a condição cardíaca e osteomuscular de cada pessoa, quando indicado pelo médico, podem oferecer uma contribuição relevante nos programas de prevenção e tratamento da osteoporose.

  7.4 A importância da continuidade do tratamento

  A prevenção e o tratamento da osteoporose devem ser feitos por longo período. È muito importante que se dê continuidade ao tratamento proposto pelo seu médico. Deve-se levar em conta que não se está tratando de um sintoma e sim da reparação de um tecido que está sendo destruído pela perda progressiva de massa óssea, e que isto se faz de forma silenciosa. Os resultados só virão com o tempo e com a manutenção do tratamento. Não se deve perder de vista que o objetivo a ser alcançado é a prevenção de uma primeira fratura ou de novas fraturas, no caso da existência de fraturas anteriores.

8 ANATOMIA DOS SITIOS DE INTERESSE

8.1 Coluna vertebral

  No recém nato, a coluna vertebral é composta de 33 vértebras, 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacras e geralmente 4 coccígenas. Durante o crescimento e desenvolvimento do esqueleto as 5 vértebras sacras (ou sacrais) fundem-se constituindo o osso sacro que articula lateralmente com ambos os ilíacos, compondo a base de sustentação do segmento vertebral como um todo. Também as vértebras coccígenas fundem-se, constituindo o cóccix, causalmente à coluna vertebral. Na vida adulta, portanto, temos 26 ossos sendo 24 vértebras, o sacro e o cóccix.

  Lateralmente a coluna tem uma visão curva, com aspecto de "S", apresentando uma cifose torácica e duas lordoses lombares e cervicais. Isto facilita o suporte do peso corporal além de permitir que o centro da gravidade do corpo projete-se exatamente sobre os pés, sendo componente fundamental do conjunto de órgãos e funções envolvidos no equilíbrio.

  Os grupos musculares paravertebrais caminham na direção longitudinal em relação à coluna vertebral, e juntamente com o músculo íleo-psoas; que se origina no segmento lombar e insere nos membros inferiores, exercem papel importante na postura do esqueleto.

  8.2 Fêmur

  O quadril é uma articulação composta pelo ilíaco e o fêmur em sua porção proximal. Sua anatomia é composta por uma cavidade profunda, acetábulo e uma cabeça arredondada, que encaixada, possibilita que todo peso do corpo seja suportado. Além essa articulação realiza movimentos de rotação, extensão e abdução.

  8.3 Antebraço

  É composto por dois ossos longos denominados: rádio e ulna. Como todos os ossos longos possuem diáfise, metáfise, epífises distais e proximais. Basicamente esses dois ossos funcionam como "articulação”. No punho, o movimento rádio e a ulna distal articulam-se com os ossos do carpo, ao nível do escafóide e semilunar. A mão é composta de vários ossos. Imediatamente abaixo dos ossos do antebraço, estão ossos do carpo que são: escafóide, capitato, hamato, semilunar, piramidal, trapézio e pisiforme. E articulando com o carpo estão os 5 metacarpianos.

  9.0 MÉTODOS DE OBTENđấO DA IMAGEM

  9.1 Radiografia Convencional do Esqueleto

  A radiografia convencional é relativamente insensível e a perda de massa óssea é aparente apenas quando a massa óssea diminuiu cerca de 30-50%. Uma radiografia simples é inadequada no sentido de se planejar intervenção terapêutica na pós- menopausa. Entretanto, existem várias técnicas semiquantitativas de se avaliar a morfologia trabecular óssea. Nesse sentido, a mais utilizada até o momento, tem sido a do índice de Singh, o qual avalia marcas trabecular no fêmur proximal. Esta técnica mostrou-se útil em estudos epidemiológicos de fraturas do fêmur proximal, mas apresenta valor limitado em mulheres jovens.

  9.2 Single Photon Absorptiometry (SPA)

  Os estudos pioneiros de Cameron & Sorenson, no início da década de 60, permitiram o desenvolvimento dos primeiros equipamentos de SPA (3,4). Essa técnica baseia-se na medição da atenuação de um feixe de fótons com um único nível de energia, emitido por uma fonte externa de NA 1251 ou 241AM. No SPA a atenuação causada pelas partes moles não é corrigida, o que limita o seu emprego ao esqueleto apendicular (e.g., rádio, ulna, metacarpo e calcâneo), onde a quantidade de tecidos moles é mínima. Tendo em vista essa limitação e o fato de que a massa óssea nesses locais não indica com muita exatidão o estado metabólico dos locais críticos para fraturas (i.e., coluna e fêmur proximal), a aplicabilidade clínica do SPA, tem sido limitada.

  9.3 Dual Photon Absorptiometry (DPA)

  Nas últimas duas décadas, desenvolveu-se a DPA. Essa técnica baseia-se na análise da atenuação de um feixe puntiforme de radiação de uma fonte externa de gadolínio (153Gd), com dois níveis de energia (44 e 100 KeV). Esse feixe atravessa o indivíduo no sentido póstero-anterior e é captado por um detector de cintilação. A relação entre a atenuação dos dois picos de energia permite corrigir a contribuição das partes moles, possibilitando o acesso à medição da massa óssea de regiões de maior interesse clínico, coluna lombar e fêmur proximal, com erro de precisão.

9.4 Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)

  Com o objetivo de superar as limitações da DPA, a fonte de 153Gd foi substituída por uma fonte de raios-X, que possui um aumento substancial na intensidade da saída do fluxo de radiação, o que possibilita um exame mais rápido (4-6 min), com menor erro de precisão (-1%), menor dose de radiação para o paciente e melhor resolução das imagens (7). Durante a realização do exame, o detector, movendo-se juntamente com a fonte de radiação, amostra os fótons que passam através do corpo do paciente. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector em cada pico de energia de acordo com a equação de transmissão de fótons. O sistema é calibrado para expressar os resultados em gramas por centímetros quadrados (g/cm2; gramas de mineral ósseo/cm2 de área analisada-BMD). Esses dados são utilizados na construção de uma imagem que permite a identificação e a análise de regiões de interesse.

10 COMPOSIđỏES DOS EQUIPAMENTOS DE DENSITOMETRIA ốSSEA

10.1 Hardware

  Mesa escaneadora consiste de uma mesa e um braço escaneador. A mesa contém:

  • suprimentos de forças-circuito eletrônicos
  • mecanismos motorizados - fonte de raios-X

  O braço escaneador consiste de um detector e um braço - suporte o qual serve como um cabo condutor entre o detector e a mesa. O braço escaneador inclui um painel de controle que é equipado com dois interruptores de posicionamento, que permitem a movimentação do braço examinador e detector. O interruptor

  BACK/FRONT (para trás /frente) que permite a movimentação do detector no sentido longitudinal da mesa. E o interruptor lEFT/RIGHT (para esquerda/direita). É importante saber o significado de alguns símbolos; tais como: botão de parada de emergência, força ligada, atenção, laser ligado, obturador aberto, raios-X ligado, cuidado laser.

  Computador este armazena e analisa os dados. Tem também controles de comunicações entre ele mesmo e a mesa, monitor e impressora. Monitor tem uma apresentação visual das telas do Software Lunar, das imagens escaneadas e dados escaneados.

  Teclado permite a comunicação com o computador. Ele é usado para digitar os comandos e realizar as funções do computador.

  Impressora permite a criação de uma cópia no papel da imagem escaneada e da análise dos resultados

10.2 Software

  É o programa que utilizamos para coluna I fêmur I corpo inteiro. Este contém várias telas que levam você a diferentes programas operacionais. Equipamento de Densitometria Lunar

11 PRINCÍPIOS BÁSICOS DE UM DENSITOMÉTRICO

  A densitometria mede a quantidade de radiação absorvida pelo corpo ou segmento desejado calculando a diferença entre a radiação emitida pela fonte de radiação e a que sensibiliza um detector de fótons. O princípio de dupla emissão de raios-X baseia-se no fato de que as características de atenuação diferem no osso e nos tecidos moles em função da energia dos feixes de raios –x. A diferença na atenuação entre o osso e o tecido mole é maior no feixe de baixa energia. Um contorno de atenuação é então formado permitindo a quantificação do mineral e da massa de tecidos moles (massa magra e massa gorda). O colimador pode apresentar um feixe único ou leque de feixes; no caso do feixe único ou PENCIL BEAM os movimentos são lineares de um lado para outro. E no caso do leque de feixes ou FAN BEAM o movimento é único de varredura sobre o paciente com menor tempo. Dose de radiação do exame é de somente 1 a 3 MSV dependendo do local da aquisição.

11.1 Cuidados com o densitômetro

  1- Controle de temperatura igual a 18 a 25 graus para o equipamento (sem oscilação maior que 2 graus durante as 24 hs). 2- Umidade com 20 a 80 % , sem variação nas 24 hs. 3- Poeiras, fumo, névoas podem ser prejudiciais ao aparelho 4- Corpos estranhos ( que eventualmente podem cair dentro do aparelho ) 5- Solventes (devem ser evitados) na limpeza 6- Disposições dos cabos com proteção 7- Corrente elétricas estáveis 8- Armazenamento de dados -backup 9- Controles de qualidade (importante para detectar alterações precoces) 10- Não deixar cair líquido no computador 11- Não usar força para manusear o braço escaneador 12- Não comer na sala de exame

11.2 Controle de qualidade do densitômetro

  A validade para determinar a quantidade da massa óssea depende da precisão de algumas medidas. Os dois fatores básicos que afetam a precisão são:

  a) a desempenho dos instrumentos usados para fazer as medidas b) a desempenho dos operadores que adquirem e analisam o exame.

  No entanto, a desempenho dos operadores e equipamentos precisa ser cuidadosamente monitorada e controlada para que se consigam informações confiáveis. Conseqüentemente o (CQ) controle de qualidade que são sempre implantados pelo fabricante para monitorar o processo e manter uma excelente qualidade de modo que todo esse conjunto consiste em um papel importante para a densitometria Óssea. Por isso que a precisão é importante, pois possui a capacidade do sistema em obter os mesmos resultados de medidas repetidas.

  Portanto, é necessária a realização de alguns testes de qualidade:

  • Testes de calibração realizados pelos fabricantes antes que o equipamento seja enviado ao cliente;
  • Testes especiais após reparo ou calibração dos equipamentos;
  • Testes de controle diário

11.2.1 Testes de Controle Diário (QA-Quality Assurance) em Equipamentos Lunares

  Os QA nos equipamentos DEXA-LUNAR utilizam um bloco de calibração que possui três câmaras de material equivalente a osso de conteúdo mineral conhecido, que deverá ser escaneado diariamente na mesma posição. O sistema determina os valores de calibração scanizado das três câmaras e determina o conteúdo mineral ósseo (BMC) e o diâmetro de cada canal. Os valores de BMC dos três canais são os valores Standard e o computador calcula um valor de inclinação das três medidas (slope Value) para converter os dados do scan em resultados calibrados. Estes canais atuam após o detector peak test e avaliam as condições mecânicas e eletrônicas da mesa de exame. Os motores movem o braço longitudinal e transversalmente e são testados posteriormente. O tissue value mede a câmara do bloco QA que contém material equivalente a tecido mole. Após os resultados dos standard values o programa calcula a média (S.D) e o coeficiente de variação para cada valor encontrado nas câmaras de bloco de calibração. Todos os C.V. deverão ser menores que 1 %. O C. V (mede a precisão do equipamento e deve ser bem observado após o término do QA).

  Controle Diário

11.2.2 Teste de controle diário nos equipamentos hologic

  Nos aparelhos Hologic é recomendada a scanização diária do fanton de coluna pelo fabricante. O tamanho de ROI (região de interesse) utilizado deverá permanecer igual dia a dia. Os resultados destes exames são introduzidos no banco de dados do controle de qualidade. No momento da instalação 10 scans do fanton de coluna de Hologic são realizados, e os dados arquivados no banco de dados do controle de qualidade, esses resultados são dispostos como uma linha que atravessa o gráfico do controle e servem como base para o sistema de calibração. Se ocorrer variações maiores que mais ou menos 1.5% destes resultados indicam problemas com o sistema. A posição quanto à calibração do equipamento pode ser checada pelo fator de calibração (CF) que é um número que aparece à direita escaniada. Este número deverá permanecer constante, exceto quando o aparelho é recalibrado após reparos.

  Controle Semanal

11.3 Fatores que afetam a precisão

  • Técnica do operador para posicionamento e análise do exame
  • Calibração inadequada do equipamento
  • Presença de outras fontes de radiação no ambiente
  • Desconhecimento da his16ria do paciente - Presença de artefatos (botões, zíperes, etc.).
  • Endurecimento do feixe de raios-X, processo que ocorre progressivamente com o tempo
  • Contraste oleoso (mielografia ) pode permanecer depositado no organismo por vários anos
  • Calcificações na Aorta abdominal
  • Cálculos Renais e Biliares - Contrastes baritado (deve-se aguardar 5 dias para se fazer a densitometria)
  • Área de análise inadequadamente selecionada
  • Variação de temperatura na sala
  • Envelhecimento do detector de cintilação
  • Exames de Medicina Nuclear recentemente Uso recente de comprimido de cálcio
  • Distorções da arquitetura esquelética: doença degenerativa discal espondilolistes, cifoescoliose, fraturas vertebrais.

12 INICIANDO O EXAME

  Após realização do(s) teste(s) iniciamos a rotina. Verificamos se a sala de exame está preparada para receber os pacientes. Observar se: 1- temperatura -------------18 a 25 graus( sem variação nas 24 hs ) 2- umidade ----------------- 20 a 80% ( sem variação nas 24 hs )

  Com o paciente em sala identificar o mesmo, conferindo com um documento; nome e data de nascimento. Atentar-se ao fato de não digitar como sobrenomes; Júnior, Filho, Neto etc. Não identificar o paciente antes de ele estar posicionado. Importante perguntar à paciente se já fez esse exame.

  Caso tenha feito, solicitar exames anteriores, que por sua vez ficará conosco para comparação (caso seja solicitado pelo médico) e entregue junto com o resultado. Caso seja a primeira vez, tranqüilizar a mesma em relação ao exame, explicando a sua realização.

  Devemos lembrar-nos dos pré-requisitos exigidos para realização do mesmo, tais como; a paciente não deve estar grávida, não ter recebido contraste nos últimos 3 a 6 dias. Questionar o paciente sobre a ingestão de cálcio, principalmente se essa ingestão anteceder em até 2 horas o exame de densitometria, comprometendo a imagem. Pedir à paciente que tire os sapatos e ou qualquer tipo de metal que possa interferir no exame, tais como; fivelas, botões, sutiãs com aro metálico roupas com zíperes, colchetes e se necessário fazer uso do avental.

13 PROTOCOLOS DE POSICIONAMENTO E ANÁLISE

13.1 Colunas lombares

  Verificamos, então, peso e altura e damos início ao exame da coluna. Posicionamos a paciente à mesa de modo que a paciente fique em decúbito dorsal (barriga para cima), observando que a linha central da mesa deve estar no centro da paciente. A cabeça abaixo da linha horizontal na cabeceira da mesa, ou seja, do mesmo lado em que se encontra o braço escaneador. Os braços devem ser posicionados ao longo do corpo com as mãos voltadas para baixo. Colocar as pernas do paciente sobre o bloco, para retificar a coluna lombar ajudando na separação das vértebras, de modo que esse bloco fique no ângulo de 60 a 90 graus em relação à mesa. Inicia-se o exame, observando a imagem na tela do computador se está com uma boa aquisição. Se imagem estiver ok prossegue-se o exame. Se não, interrompe-se o mesmo e ajusta-se a imagem, por fim reinicia-se o procedimento. Terminada a coluna, retira-se o bloco de apoio e prepara-se para iniciar o fêmur. É de grande importância certificar-se o MODO de aquisição.

  

Coloque as pernas da paciente sobre o suporte

  

Monitore as primeiras linhas do exame para verificar se o detector está devidamente posicionado.

  IMPORTANTE: Itens a serem avaliados numa boa aquisição de coluna: 1- Coluna deve estar centrada e retificada. 2- As cristas ilíacas devem aparecer um pouco e devem estar alinhadas. 3- Visualização do último par de costelas e parte de T12. 4- Ausência de ar. 5- Ausência de artefatos: metais e ou próteses de silicone nas mamas e ou glúteos. SLOW ou GORDO (MAIOR QUE 25 cm) MÉDIUM OU STANDARD - DM (15- 25 cm) FAST ou MAGRO (15 cm)

13.2 Fêmur

  Para realização do exame do fêmur, ainda com o paciente deitado, ajustar o suporte triangular do seguinte modo: Com as mãos deve-se fazer um movimento de rotação interna, observando com uma das mãos do lado externo da coxa, o grande trocanter, e prender o pé, cuja perna será analisada, na parte inclinada do suporte imobilizando o membro. O outro pé deve ficar reto, alinhado com o suporte do lado contra lateral, ficando à perna reta longitudinalmente paralela a linha central da mesa. Posicionar a luz do laser aproximadamente 7 ,5 cm abaixo do grande trocanter e no centro da perna. Esse posicionamento propicia um espaço suficiente entre os ossos ísquio-femural para uma análise correta. Observar a imagem na tela do computador se está sendo feita uma boa aquisição e proceder do mesmo modo conforme citado ao exame de coluna. Terminado o exame, retira-se o apoio dos pés e aguarda-se o retorno do braço escaneador.

  IMPORTANTE: Itens a serem avaliados numa boa aquisição do fêmur: 1- Rotação da perna suficiente para análise adequada. 2- Preservação das janelas -35 linhas na parte inferior e superior. 3 - Retificação do fêmur. 4 - Ausência de metal. 5 - Fêmur direito geralmente é escolhido. No caso deste não ser adequado por dificuldade de posicionamento, por uso de prótese e ou qualquer outro motivo que dificulte ou impossibilite a execução do mesmo, escolhe-se o fêmur contra-lateraI esquerdo. Ainda, se este não for adequado para tal, realiza-se o exame do antebraço. b

  

Rotação Interna

Observar na tela do computador se está adquirindo uma boa imagem

13.3 Antebraço

  Coloca-se a paciente sentada ao lado da mesa de exame, certificando que as costas da paciente estejam eretas e que o ombro esteja alinhado com o centro vertical do posicionados, mede- se o comprimento do antebraço, essa medida deve ser feita desde o processo estilóide da ulna (osso localizado no pulso na parte externa) até o olecrano (osso do cotovelo). O antebraço escolhido é o não dominante isto é, braço contrário à mão que se escreve. A peça de apoio (posicionado) para tal deve ser colocada sobre a mesa e deve-se posicionar o antebraço sobre o mesmo conforme figura abaixo, sendo importante recomendar ao paciente que deixe o pulso relaxado e que feche às mãos de modo que com este movimento haja uma retificação do mesmo, o que colabora com o exame. Posiciona-se o feixe do laser no centro do pulso, alinhado com o processo do cúbito estilóide, a 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna, prende-se o mesmo com velcro, mantendo a posição e finalmente inicia-se o exame. Verifica-se na tela do computador se a imagem que está sendo escaneada está adequada; observando se o membro está centralizado, retificado e paralelo e com a presença de uma pequena porção dos ossos da mão. Se imagem estiver ok prossegue-se o exame. Caso imagem não esteja adequada interrompe-se o procedimento, reposiciona-se e inicia-se novamente. Terminado o exame solta-se o braço do paciente e aguarda-se o braço escaneador retornar à posição inicial.

  

Cuidado não permita que o “laser” incida nos seus olhos ou do paciente

  Exame de antebraço deve ser realizado quando o exame de coluna e ou o exame do fêmur não puderem ser interpretados, tais como: pacientes obesos (acima dos limites especificados para o equipamento DXA), presença de próteses, etc. A região do rádio 33% (as vezes chamada de radio 1/3) é a região de interesse, pois outras regiões de interesse no antebraço não são recomendadas.

13.4 Corpo inteiro

  Colocar a paciente sobre a mesa em decúbito dorsal (deitada de barriga para cima), posicionando a de modo que ela fique no centro da mesa, isto é, deve-se verificar se a linha central da mesma divide o paciente ao meio. A cabeça deve estar do mesmo lado em que se localiza o braço escaneador, logo abaixo da linha horizontal marcada no colchão da mesa de exame (distância de mais ou menos 1,5 cm da cabeça linha ).Os braços devem ficar ao longo do corpo, estendidos com as mãos voltadas para baixo repousando sobre a mesa. Prendem-se os pés e pernas com auxílio dos velcros, de modo que o velcro menor fique na altura dos pés e o maior na altura dos joelhos, a fim de se evitar movimentos durante o exame.

  IMPORTANTE: lembrar que se o paciente tiver dimensões maiores que o habitual, ultrapassando o limite pode-se usar como recurso, colocar as mãos sob os quadris (debaixo).

  Verificar na tela do computador se imagem está adequado, se estiver ok finalizar o exame e se não, reiniciar o mesmo. Terminado o exame, retirar os velcros e aguardar o braço escaneador retomar a posição inicial.

  

Posicione o paciente de modo que ele fique no centro da mesa

Posicionamento do corpo inteiro

  Verifique se os cortes de Corpo Inteiro estão posicionados do seguinte modo: 1- Cabeça: O corte Cabeça está localizado imediatamente abaixo do queixo 2- Braço esquerdo e direito: Ambos os cortes de braços passam pelas axilas e localizam-se o mais próximo possível do corpo. Os cortes devem separar as mãos e braços do corpo. 3- Antebraço esquerdo e direito: Os cortes de ambos os antebraços são tão próximos do corpo quanto possível, e separam os cotovelos e os antebraços do corpo. 4- Coluna esquerda e direita: Ambos os cortes de coluna devem ficar o mais próximo possível da coluna, sem incluírem a caixa torácica. 5- Pélvis esquerda e direito: Ambos os cortes da pélvis passam pelos colos femorais e não tocam na pélvis. 6-Topo da pélvis: O corte Topo da Pélvis localiza-se imediatamente acima do limite superior da pélvis 7- Perna esquerda e direita: Ambos os cortes de perna separam as mãos e antebraços das pernas. 8- Entre pernas: O corte entre pernas separa a perna direita da esquerda.

  14 0BSERVAÇÔES IMPORTANTES

  1- Nas avaliações evolutivas é muito importante levar em consideração o modo de aquisição, região a ser analisada, a operadora técnica, o aparelho, e também o local de trabalho. Ao posicionamento da paciente à mesa deve-se ter cuidado redobrado, tentando deixar a imagem atual o mais igual possível da anterior. 2- Importante saber que em relação à análise da coluna; as linhas intervertebrais devem se alterar o mínimo possível, movendo-se, portanto somente se necessário, pois desse modo à chance de minimizar um erro é grande. E a região a ser utilizada para estudo é L1-L4, excluindo-se aquela(s) vértebra(s) afetada(s) por artefato(s).

  3- Em relação à análise do fêmur. Devemos deixar o Box de análise que o aparelho oferece, na posição inicial alterando se necessário o mínimo possível inclusive em relação à rotação e aproximação ou afastamento do Box à cabeça do fêmur; minimizando o erro. Outro item que devemos ficar atentos é aquele em relação às regiões de interesse no fêmur proximal, usando àquela região de menor valor.

  4- Exames de antebraço devem ser realizados quando o exame de coluna e ou exame do fêmur não puderem ser interpretado (s), em pacientes obesos (acima dos limites especificados para o equipamento DXA - LUNAR usado). A região do rádio 33% (às vezes chamada de rádio 1/3) é a região de interesse, pois as outras regiões de interesse no antebraço não são recomendadas.

  Contra-indicação do exame de densitometria óssea:

  a- Impossibilidade de manter o paciente em decúbito dorsal (deitado de costas para a mesa)

  b- Paciente com espessura excessiva na região de exame ( DPX-IQ 3Ocm)

  c- Altura acima do permitido pelo programa para o corpo inteiro (DPX-IQ 1 , 96cm )

  d- Pacientes adultos, menos de 25kg ou mais de 120kg podem causar resultados menos exatos

  e- Uso de contraste prévio

  f- Gestante No exame de densitometria óssea, um dos itens mais importantes é o bom posicionamento da paciente para melhor análise posterior e conseqüentemente um laudo preciso.

15 PROTEđỏES RADIOLốGICAS

  Todos os procedimentos para redução da exposição podem ser sintetizados a redução do tempo, distância e blindagem. No que diz respeito a densitometria óssea as medidas envolvidas são: Controle de qualidade: aferição dos equipamentos dentro do preconizado para cada equipamento é de fundamental importância não só para o aceite de aparelhos novos na sua instalação como diariamente. Deve se assegurar de que a Tensão do aparelho está correta, a leitura do miliamperímetro est&aacu

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