Arq. Bras. Cardiol. vol.98 número1 es v98n1a14

Artículo de Revisión
Cirugía de Revascularización Miocárdica con Circulación
xtracorpórea versus sin Circulación Extracorpórea: un Metanálisis
Ana Sofia Godinho1, Ana Sofia Alves1, Alexandre José Pereira1, Telmo Santos Pereira2
Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias1, Castelo Branco; Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra2, Coimbra, Portugal

Resumen
Hay controversias en cuanto a los eventuales beneficios
de la cirugía de revascularización miocárdica sin la técnica
de circulación extracorpórea (SCEC) comparativamente a la
revascularización miocárdica con circulación extracorpórea
(CEC). Para obtener una perspectiva mejor sobre esa importante
cuestión, fue realizada un metanálisis de ensayos clínicos
randomizados, cotejando las dos técnicas.
El objetivo de este estudio fue verificar cual es la técnica
aplicada en la Cirugía de Revascularización Miocárdica, CEC
o SCEC, que ofrece mejores resultados, por metanálisis de
estudios randomizados publicados comparando CEC con SCEC.
Se realizó una investigación bibliográfica informatizada en
los motores de búsqueda PubMed, Embase, B-on y Science
Direct, durante el período de marzo de 2009 a enero de 2010.
Los estudios abarcados fueron recuperados de acuerdo con
criterios predeterminados. La revisión sistematizada de estudios
clínicos randomizados fue ejecutada, de forma de evaluar las
diferencias entre ambas técnicas de revascularización (SCEC
versus CEC) en la mortalidad y en la morbilidad. Los artículos
seleccionados no incluyen pacientes de alto riesgo y evaluación
longitudinal a largo plazo.
El metanálisis incidió en nueve ensayos clínicos randomizados,
correspondiendo a un total de 75.086 pacientes, y comparó la
CEC a la SCEC. En lo que se refiere a la mortalidad, se observó
reducción de 18% en el riesgo de mortalidad cardiovascular
(OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) y de 27% en el
riesgo de ocurrencia de ACV en el postoperatorio (OR - 0,73;
IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), ambos a favor de la técnica
quirúrgica SCEC. En relación a la ocurrencia de complicaciones
asociadas al procedimiento, no fueron encontradas diferencias
significativas entre ambas técnicas quirúrgicas, particularmente
en lo que se refiere a la ocurrencia de complicaciones renales
(OR - 0,97; IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74) y de septicemia
(OR - 0,98; IC95 - 0.64 - 1.51, p = 0,93, respectivamente).
La revascularización miocárdica SCEC reduce

Palabras Clave
Puente de arteria coronaria sin circulación extracorpórea,
revascularización miocárdica, complicaciones intraoperatorias,
metanálisis.
Correspondencia: Ana Godinho •
Rua dos Valinhos, n.º20, Vales do Rio - 6200-811 – Covilhã, Portugal
E-mail: asofia.godinho@gmail.com
Artículo recibido el 25/05/11; revisado recibido el 22/08/11; aceptado el
05/09/11.

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significativamente la ocurrencia de eventos cardiovasculares
mayores (mortalidad y ACV), comparativamente a la
revascularización con CEC.
Puente de Arteria Coronaria sin Circulación Extracorpórea,
Revascularización Miocárdica, Complicaciones
Intraoperatorias, Metanálisis.

Introducción
La circulación extracorpórea (CEC) como método de
soporte en cirugía cardíaca es, bajo el punto de vista histórico,
relativamente nueva. Entre los varios procedimientos de
revascularización miocárdica (RM), apenas el método de
Vineberg1 demostró resultados promisorios, habiendo sido
realizado sin el conocimiento de la anatomía de las arterias
coronarias1. Más tarde, René Favaloro fue pionero en la
cirugía de RM con el uso de la vena safena, utilizando la
CEC y la parada cardíaca2. La familiaridad de los cirujanos
con los circuitos de la CEC y el desarrollo de las estrategias
de protección miocárdica llevó a la realización de los
procedimientos de RM con esa técnica3.
Una de las más importantes tendencias de los años 1990 fue
la búsqueda de métodos capaces de permitir la reducción del
trauma que acompaña a los procedimientos de la RM con la
CEC. La primera iniciativa en ese sentido fue el redescubrimiento
de los procedimientos de RM sin el uso de la CEC, inicialmente
descritos por Kolesov4-6, en 1967, pero popularizados apenas
en la penúltima década por Benetti4,7, en la Argentina, y por
Buffolo4,8, en el Brasil.
Actualmente, la RM sin CEC adquirió identidad propia, con
todo, a pesar de las evidencias de la viabilidad y de la seguridad
de esa técnica, a RM convencional continúa a ser utilizada por
la mayoría de los cirujanos4.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal
causa de mortalidad9, siendo la enfermedad coronaria (EC)
la cuarta causa de años de vida perdidos, razón por la cual
constituye un importante problema de salud pública10.
Hoy, están disponibles diversas opciones terapéuticas en el
contexto de la cardiopatía isquémica. En lo que concierne a
las opciones quirúrgicas, varias técnicas han sido desarrolladas,
permaneciendo controversias en lo que se refiere a los beneficios
de las diferentes modalidades disponibles11.
La revascularización miocárdica con CEC aun permanece
como referencia en ese contexto; sin embargo, limitaciones
importantes son reconocidas en esa técnica. En las últimas
dos décadas, a pesar de un drástico aumento en los factores
de riesgo de los pacientes, la morbilidad y las complicaciones
en el postoperatorio han disminuido significativamente. Esas

Godinho et al
Revascularización miocárdica con y sin CEC

Artículo de Revisión
mejoras son atribuidas a los avances sistemáticos en las técnicas
quirúrgicas, en las técnicas anestésicas y en las estrategias de
protección miocárdica11,12. A pesar de eso, las complicaciones
neurológicas continúan siendo un riesgo para enfermos sometidos
a la CEC. Contemporáneamente, el uso de ese método aun es
reconocido como principal causa de una compleja respuesta
inflamatoria sistémica orgánica (RISO), que contribuye bastante
para varios efectos adversos en el postoperatorio, a saber,
complicaciones renales, pulmonares o neurológicas, hemorragias,
entre otras13,14.
A lo largo de los últimos diez años, hubo gran interés en la
realización de revascularización quirúrgica recurriendo a la SCEC,
impulsado por el reconocimiento de los efectos perjudiciales
de la CEC12-18. En ese sentido, la SCEC viene ganando alguna
aceptación y se ha vuelto un procedimiento ampliamente
realizado, en una tentativa de reducir la morbilidad y la lesión
neurológica relacionada a la CEC12,19-25. En contrapartida,
según otros autores, a SCEC envuelve riesgos de inestabilidad
hemodinámica intraoperatoria y de revascularización incompleta,
aumentando, así, la mortalidad y la morbilidad a largo prazo26-31.
Mientras tanto, el real impacto clínico de esa técnica quirúrgica
alternativa aun permanece limitado por la escasez de estudios
que comparen los dos métodos26-31. Según Gerola et al32, no
existen diferencias estadísticamente significativas en el peligro de
mortalidad y de morbilidad en pacientes de bajo riesgo. Por otro
lado, algunos estudios documentaron importantes efectos de la
SCEC, aunque las evidencias disponibles aun no sean suficientes
para definir la eventual relevancia de esa técnica en la práctica
clínica, por lo que permanece la controversia en cuanto a los
reales beneficios de su uso23-37.
De esa forma, se elaboró el metánalisis de ensayos
clínicos randomizados, comparando la CEC a la SCEC, de
forma de evaluar los beneficios relativos en términos de
mortalidad, morbilidad y complicaciones inherentes a los
procedimientos.

Métodos
Investigación
Se realizó una investigación bibliográfica informatizada en
los motores de búsqueda PubMed, Embase, B-on y Science
Direct, localizando artículos que contuviesen las combinaciones
de las expresiones: coronary artery bypass grafting, onpump versus off-pump, complications, morbidity, mortality,
cardiopulmonary bypass, revascularización miocárdica, CEC
versus off-pump, complicaciones, morbilidad, mortalidad,
bypass cardiopulmonar. La investigación tuvo inicio en el mes
de marzo de 2009 y final el mes de enero de 2010.
Criterios de inclusión
Se analizaron los títulos y los resúmenes de los artículos, siendo
incluidos en la revisión todos aquellos que hiciesen referencia a
la cirugía de revascularización miocárdica en el contexto de CEC
y de SCEC. Apenas fueron considerados estudios con pacientes
adultos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con
y sin CEC. Las investigaciones con animales constituyeron criterio
de exclusión de esta revisión, así como trabajos cuyo idioma no
fuese inglés, español o portugués.

Extracción de datos
Los criterios de selección de los métodos descritos fueron
aplicados a los 94 estudios que identificamos en la investigación
bibliográfica en los motores de búsqueda mencionados encima. A
partir de un análisis crítico por dos observadores independientes,
en que se ocultó la identificación de los autores, los artículos
fueron admitidos o no. En una primera fase, los títulos y los
resúmenes de los 94 estudios fueron analizados, determinando
la elegibilidad potencial para posterior evaluación. Recogimos,
así, todos los estudios que estuviesen en conformidad con los
siguientes criterios: estudio prospectivo randomizado y estudio
comparativo entre cirugía de revascularización con o sin CEC. En
esa primera fase, se verificó que 32 estudios estaban duplicados,
6 presentaban procedimientos combinados, 11 eran estudios no
aleatorios, 6 no poseían grupo SCEC y 5 no contenían grupo con
CEC, permaneciendo apenas 34 estudios.
En una segunda fase, los 34 estudios seleccionados fueron
evaluados más detalladamente, de los cuales 19 contenían datos
insuficientes, 4 no cumplieron los criterios de inclusión, y 2 aun
estaban en curso. Permanecieron, entonces, 9 estudios, que
presentaron las características potencialmente adecuadas para
ser incluidos en el metanálisis. De esos artículos, fueron retirados
los siguientes endpoints: mortalidad, accidente cerebro vascular
(ACV), complicaciones renales y septicemia.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados por el programa estadístico
Review Manager Version 5.0 (Copenhagen, The Nordic Cochrane
Centre, The Cochrane Collaboration, 2008), utilizando modelos
de efectos fijos y efectos aleatorios. La heterogeneidad fue
evaluada por el test Q y complementada con el I2, que indica la
proporción de la variabilidad entre los estudios, proporcionando
una medida de heterogeneidad38-40.
Los resultados fueron examinados como variables dicotómicas,
para las cuales el odds ratio (OR) y los intervalos con 95% de
confianza (IC) fueron calculados41. El criterio de significación
estadística utilizado fue un valor de p inferior o igual a 0,05, para
un intervalo de confianza de 95%.

Resultados
Estudios seleccionados
Los criterios de selección descritos fueron aplicados a los
94 estudios examinados; sin embargo, apenas nueve artículos
fueron seleccionados y evaluados de forma más profunda. Fueron
publicadas todas las investigaciones incluidas, cuyas características
clínicas están relatadas en la Tabla 1 a continuación42-50.
Metanálisis
Mortalidad
La mortalidad fue relatada en siete estudios (23.163
pacientes, Figura 1)42,44-48,50 y, según el análisis realizado, fue
significativamente menor en el grupo sin CEC (OR = 0,82;
IC95: 0,70 - 0,98; p = 0,03), existiendo heterogeneidad
en cuanto al efecto global de la muestra (Chi2 = 24,51;

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Godinho et al
Revascularización miocárdica con y sin CEC

Artículo de Revisión
Tabla 1 - Características clínicas de los estudios seleccionados
Estudio
(Año)

País

BRONW42
(2006)

Nº de pacientes envueltos
(RM sin CEC/RM con CEC)

EUA

2.300 (1.000/1.300)

EUA

49.830 (13.899/35.941)

Características de los pacientes
Pequeño tamaño de la arteria obstruida (<1,25 mm); localización
intramiocárdica y posterior del vaso; múltiples estenosis y mala
calidad de los vasos; presencia de múltiples comorbilidades; edad
≥ 75 años, en combinación con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC); insuiciencia renal; enfermedad cerebral y vascular
periférica.
--------

HANNAN43 (2007)
MACK44
(2004)
MIZUTANI45 (2007)

EUA

7.376 (3.688/3.688)

--------

Japón

228 (114/114)

--------

MUNERETTO46 (2003)

Italia

176 (88/88)

Los criterios de exclusión de los enfermos fueron: ≥ 75 años
de edad; presencia de EPOC; disfunción renal; enfermedad
carotídea sintomática; enfermedad arterial periférica; enfermedad
arteriosclerótica severa de la aorta ascendente; historia de ACV.

PALMER47 (2007)

EUA

1.251 (654/597)

--------

EUA

12.812 (5.667/7.145)

Enfermos con el estado de urgencia fueron incluidos.

República Checa

388 (204/184)

Enfermos con edad media de 63 años. Los criterios de exclusión
fueron: cirugía concomitante (valvular o patología de la aorta) y
procedimientos de emergencia.

EUA

725 (242/483)

Los criterios de inclusión de los enfermos fueron: ≥ 80 años de edad;
disfunción ventricular; insuiciencia renal; EPOC; reoperación.

48

PUSKAS (2008)
STRAKA49 (2004)
YOKOYAMA50
(2000)

ACV – accidente cerebro vascular; CEC - circulación extracorpórea; EPOC - enfermedad pulmonar obstructiva crónica; RM - revascularización miocárdica.

p = 0,0004). El OR traduce una reducción de 18% en el
riesgo de mortalidad, a favor de la técnica quirúrgica SCEC,
teniendo que ser valorizado con algún cuidado en el contexto
de heterogenia entre los estudios ya referidos anteriormente.

estudios son homogéneos en cuanto al efecto global de la muestra
(Chi2 = 3,86; p = 0,43). El metanálisis mostró una importante
diferencia en el riesgo de ACV, con OR de 0,73 (IC95 - 0,63 0,85; p = 0,0001), indicando una reducción de 27% en el riesgo
de ocurrencia de ACV en el postoperatorio, a favor de la SCEC.

Accidente cerebro vascular
La incidencia de ACV fue mencionada en cinco estudios
(64.713 pacientes, Figura 2)42,43,45,47,48. El análisis aplicado
demostró que esa incidencia fue significativamente menor en
el grupo sin CEC y que no existe heterogeneidad, o sea, los

Figura 1 - Forest plot para análisis comparativo de la mortalidad.

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Complicaciones renales
Las complicaciones renales fueron descritas en cinco
estudios (59.410 pacientes, Figura 3)43-45,47,50, y el análisis
aplicado demostró que existe heterogeneidad en cuanto

Godinho et al
Revascularización miocárdica con y sin CEC

Artículo de Revisión

Figura 2 - Forest plot para análisis comparativo de accidente cerebro vascular.

al efecto global de la muestra (Chi2 = 10,01; p = 0,04). El
metanálisis mostró no haber diferencia significativa en las
complicaciones renales, indicando un OR de 0,97 (IC95 0,84 - 1,14; p = 0,74).
Septicemia
La septicemia fue relatada en tres estudios (58.457
pacientes, Figura 4) 43,44,47, los cuales, según el análisis
realizado, son homogéneos en cuanto al efecto global de
la muestra (Chi2 = 3,09, p = 0,21). El metanálisis mostró
no haber diferencia significativa en la septicemia (OR =
0,98; IC95 - 0,64 -1,51; p = 0,93).

Discusión
La SCEC es una técnica quirúrgica con irrelevancia
en el contexto actual, aunque el uso y la difusión en la
práctica clínica aun carezcan de sustentación científica,
no obstante todo el perfeccionamiento realizado a lo
largo de los últimos años, a fin de reducir la mortalidad
y la morbilidad en el postoperatorio, atribuibles a la

CEC 51-54. Mientras tanto, debido a las dificultades en la
realización de estudios prospectivos randomizados en esa
área y, consecuentemente, al reducido número de pacientes
registrados, el poder estadístico de los estudios disponibles es
relativamente bajo. Además de eso, a ese aspecto, se suma la
baja incidencia de mortalidad y morbilidad en la población
de enfermos sometidos a la revascularización miocárdica55.
En los últimos años, se publicaron diversos estudios,
pero el número de ensayos clínicos randomizados
disponibles aun es limitado56-58. Así, en lo que se refiere
a los endpoints fundamentales (muerte y ACV), apenas
los estudios randomizados con muestras de grandes
dimensiones consiguen demostrar, concluyentemente,
diferencias en los resultados entre los grupos de tratamiento
de enfermos de bajo riesgo54. Por otro lado, la casuística
de los estudios tiende a excluir los pacientes de mayor
riesgo, por ventura los más susceptibles a beneficiarse
de la técnica SCEC, subsistiendo, así, dudas en cuanto a
la seguridad de esa técnica en ese contexto51,56-58. A eso,
también se acrece la existencia de estudios que efectivamente
demuestran una reducción en la mortalidad y en la morbilidad

Figura 3 - Forest plot para análisis comparativo de complicaciones renales.

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Revascularización miocárdica con y sin CEC

Artículo de Revisión

Figura 4 - Forest plot para análisis comparativo de septicemia.

en el operatorio y en el postoperatorio por la cirugía de
revascularización sin CEC en comparación a la técnica
de CEC. Entre tanto, se cuestiona la generalización de
los resultados por la delicada validez externa de los
estudios26,51,57,58. Además de la controversia ya existente,
algunos estudios aun defienden que los enfermos sometidos
a la SCEC presentan mayor riesgo de oclusión de bypass en
el postoperatorio. De esa forma, se discute la durabilidad
de la revascularización apoyada por esa técnica, no
obstante haber el reconocimiento de que el riesgo de
obstrucción en el primer año es bajo y superponible en
los dos procedimientos58,59.
Con vistas a contribuir para el esclarecimiento de las
principales cuestiones que han polarizado la discusión
de ese tópico, varios metanálisis han sido conducidos,
recurriendo a los datos disponibles en la literatura científica,
con el objetivo central de proveer fundamentos estadísticos
adicionales que esclarezcan el posicionamiento de la
revascularización sin CEC relativamente a la con CEC54-57.
El presente estudio es una tentativa de contribuir para ese
esclarecimiento. En este sentido, los resultados obtenidos
indican una ventaja clínica de la SCEC, indicando una
reducción de 18% en el riesgo de mortalidad (OR - 0,82;
IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) y una reducción de 27% en
el riesgo de ocurrencia de ACV en el postoperatorio (OR 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001). En lo que concierne
a la ocurrencia de complicaciones en el postoperatorio,
a saber, septicemia y complicaciones renales, no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas, a
pesar de que gran parte de los estudios incluidos sugieren
mayor impacto de la revascularización con CEC en nivel
renal. Ese aspecto tiene expresión en los resultados
obtenidos en el metanálisis (OR - 0,97; IC95 - 0.84 - 1,14;
p = 0,74), esbozando una tendencia sugestiva de menor
riesgo de complicaciones asociada a la SCEC29,57,60-62.
Otros indicios relevantes para esa problemática,
previamente abordados en otros estudios, se refieren a la
necesidad de transfusión, al tiempo de internación y al costo
del procedimiento quirúrgico. En ese sentido, las evidencias
disponibles actualmente indican que la SCEC se caracteriza
por la menor necesidad de transfusión sanguínea, por el
menor tiempo de internación y, por consiguiente, por
el menor costo hospitalario45,46,48-50,55-57,63. Esos aspectos

91

Arq Bras Cardiol 2012;98(1):87-94

fueron bien reforzados en un reciente metánalisis54, en la
cual se demostró que la SCEC es menos dispendiosa en
comparación a la CEC. Aun en esa línea, otro estudio64
demostró que los costos de los pacientes sometidos a
la SCEC fueron significativamente menores cuando eran
comparados a la CEC (SCEC 6.515 ± 926 € vs. CEC 9.872 ±
1.299 €; p < 0,0001). Esa diferencia se debe esencialmente
a la disminución de las complicaciones operatorias y a la
reducción de la permanencia en la unidad de cuidados
intensivos. Mientras tanto, se debe considerar que los
pacientes en un contexto de cirugía de revascularización
miocárdica sin CEC que necesiten transición emergente
para a CEC, tienen mayor riesgo de mortalidad en el
postoperatorio y de falencia múltiple de órganos, en
comparación a los enfermos sometidos, inicialmente, a la
revascularización con CEC43,65. Eso refuerza la necesidad
de seleccionar bien los pacientes para la técnica quirúrgica
que mejor se adecue al perfil clínico individual.
Limitaciones
Los estudios incluidos en el presente metanálisis fueron
publicados entre 2002 y 2007, por lo que podrán traducir
realidades prácticas no representativas de las prácticas
quirúrgicas y anestésicas más contemporáneas. Aunque
favorezcan, en términos globales, a la SCEC, los resultados
deberán ser interpretados con alguna cautela, en la
medida en que cuatro de los nueve estudios no contenían
información en cuanto a las características clínicas de los
pacientes incluidos en el estudio.
A pesar de que el presente metanálisis delinea el
panorama actual, también sirve para destacar algunas de
las lagunas que permanecen. Lo más notable es la falta
de investigación clínica a largo plazo, así como la falta de
investigación en pacientes de alto riesgo, por lo que se
vuelve difícil posicionar la técnica de SCEC en términos de
relevancia clínica en pacientes de alto riesgo quirúrgico57.

Conclusión
La cirugía de revascularización miocárdica con CEC,
de las dos técnicas quirúrgicas estudiadas, es la más
antigua y la más utilizada en la práctica clínica actual, y
los avances tecnológicos y quirúrgicos han permitido que

Godinho et al
Revascularización miocárdica con y sin CEC

Artículo de Revisión
ese procedimiento se presente con bajísima mortalidad y
morbilidad, habiendo excelentes resultados. Por otro lado,
la cirugía de revascularización sin CEC, técnica más reciente,
presenta beneficios comparativos, en la medida en que
mantienen excelentes resultados, pero con tasas de mortalidad,
morbilidad y complicaciones potencialmente menores, así
como con menores costos. Esos aspectos fueron bien ilustrados
en el presente metanálisis de los estudios randomizados
disponibles, demostrando que a SCEC está asociada a la
menor tasa de mortalidad y al menor riesgo de ocurrencia de
ACV. Con todo, esa aparente superioridad clínica de la SCEC
en comparación a la CEC en la cirugía de revascularización
miocárdica aun carece de demostración en contextos clínicos
particulares. Ambas técnicas están en evolución y presentan
ventajas y desventajas específicas en determinados subgrupos
de pacientes65, en que los riesgos y los beneficios de ambos
abordajes precisan ser considerados, de forma que la elección

de la estrategia para el paciente permita maximizar el beneficio
a largo plazo y minimizar los riesgos a corto plazo55,58.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuve fuentes de financiación
externas.
Vinculación Académica
Este artículo forma parte de libre docencia de Ana
Sofia Gomes Godinho, por la Escola Superior de Saúde
Dr. Lopes Dias.

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Godinho et al
Revascularización miocárdica con y sin CEC

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